Фенипра

Фенипра – комбинированное бронходилатирующее лекарственное средство для ингаляционного применения (селективный β₂-адреномиметик + М-холиноблокатор).

Форма выпуска и состав

Препарат выпускают в форме аэрозоля для ингаляций дозированного (20 мкг + 50 мкг/доза): прозрачный бесцветный или слегка окрашенный раствор, имеющий оттенок от желтоватого до коричневатого, насыщенный аэрозольным пропеллентом (по 200 доз в баллоне из нержавеющей стали, оснащенном дозирующим клапаном; в пачке картонной 1 баллон с распылителем для противоастматических препаратов с/без счетчика доз, с/без спейсера и инструкция по применению Фенипры).

Состав на 1 дозу:

• действующие вещества: ипратропия бромид – 0,02 мг (в виде ипратропия бромида моногидрата – 0,021 мг); фенотерола гидробромид – 0,05 мг;
• вспомогательные компоненты: кислота лимонная безводная – 0,001 мг; спирт этиловый абсолютированный (этанол) – 13,313 мг; очищенная вода – 0,799 мг; гидрофторалкан (HFA-134a) – 39,07 мг.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Фенипра – двухкомпонентный препарат, в составе которого оба действующих вещества, м-холиноблокатор ипратропия бромид и β-адреномиметик фенотерол, обладают бронхолитической активностью.

Фармакологические характеристики активных компонентов Фенипры:

• ипратропия бромид: четвертичное производное аммония, обладает антихолинергическими (парасимпатолитическими) свойствами; тормозит рефлексы, вызываемые раздражением блуждающего нерва. В результате взаимодействия ацетилхолина и мускариновых рецепторов гладких мышц бронхов холиноблокаторы предупреждают рост внутриклеточной концентрации ионов кальция. Их высвобождение опосредовано системой вторичных мессенджеров (медиаторов), к которым относятся диацилглицерол и инозитола трифосфат. Ипратропия бромид на мукоцилиарный клиренс, газообмен, выработку и выделение слизи в дыхательных путях отрицательного воздействия не оказывает;
• фенотерол: избирательный адреноагонист, при применении в терапевтической дозе селективно стимулирует β₂-адренорецепторы; стимуляцию β₁-адренорецепторов обеспечивает в случае применения в высоких дозах. Фенотерол расслабляюще действует на гладкую мускулатуру бронхов и сосудов, предупреждает развитие бронхоспастических реакций, спровоцированных влиянием метахолина, гистамина, холодного воздуха, а также аллергенов (при аллергических реакциях немедленного типа). Попадая в организм, фенотерол сразу блокирует высвобождение из тучных клеток медиаторов воспаления и бронхиальной обструкции. Помимо этого, использование фенотерола в более высоких дозах способствует усилению мукоцилиарного клиренса. Вещество оказывает β-адренергическое действие на сердечную функцию, увеличивая частоту и силу сердечных сокращений, что обусловлено его влиянием на сосуды, стимуляцией β₂-адренорецепторов сердца, а при применении в дозах выше терапевтических – стимуляцией β₁-адренорецепторов. Как и другие β-адренергические средства, фенотерол в высоких дозах способствует удлинению интервала QT. Наиболее частой нежелательной реакцией на использование агонистов β-адренорецепторов является тремор. В отличие от местного действия на гладкие мышцы бронхов возможно развитие толерантности к системным эффектам агонистов β-адренорецепторов, но клиническое значение этого проявления не установлено.

Совместное применение двух активных веществ обеспечивает бронхорасширяющий эффект посредством их таргетного взаимодействия с различными фармакологическими мишенями. Ипратропия бромид и фенотерол дополняют друг друга, взаимно усиливая спазмолитическое влияние на мышцы бронхов и обеспечивая большую широту терапевтического действия при лечении бронхолегочных заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией. Взаимодополняющее действие позволяет достигать желаемого терапевтического эффекта применением более низкой дозы β-адренергического компонента, что при индивидуальном подборе режима дозирования дает возможность добиться практически полного отсутствия побочных эффектов.

Ингаляционное применение ипратропия бромида обеспечивает бронходилатацию преимущественно местным действием, а не системным антихолинергическим влиянием. При бронхоспазме, связанном с такими хроническими обструктивными болезнями легких, как эмфизема и хронический бронхит, значительное улучшение легочной функции, а именно увеличение на 15% и более OФВ₁ (объема форсированного выдоха за 1 сек) и ПСВ (пиковой скорости выдоха), отмечается в течение 15 мин. Максимальный эффект наблюдается через 1–2 ч, действие Фенипры у большинства пациентов продолжается до 6 ч после ингаляции.

Фармакокинетика

Терапевтическое действие при комплексном применении ипратропия бромида и фенотерола гидробромида является результатом их местной фармакологической активности в дыхательных путях. Нет данных, подтверждающих различие фармакокинетики комбинированного препарата от таковой для каждого из компонентов в отдельности.

Основные фармакокинетические характеристики ипратропия бромида:

• абсорбция: после ингаляционного введения ипратропия бромид в крайне невысоком количестве всасывается через слизистую оболочку дыхательных путей. Его концентрация в плазме находится на нижней границе определения, измерить ее представляется возможным только при применении высоких доз. В легкие после ингаляции обычно попадает от 10 до 30% от вводимой дозы, большая часть вещества проглатывается и поступает в пищеварительный тракт. Доля ипратропия бромида, попадающая в легкие, быстро проходит в системный кровоток (за несколько минут). Общая системная биодоступность после ингаляционного применения – 7–28%;
• распределение: являясь производным четвертичного азота, ипратропия бромид в жирах растворяется плохо и через биологические мембраны проникает слабо. Не кумулирует; с белками плазмы связывается в минимальной степени (˂ 20%);
• метаболизм: биотрансформируется ипратропия бромид в печени, в настоящее время известно до восьми его метаболитов, слабо связывающихся с мускариновыми рецепторами;
• выведение: экскретируется преимущественно с каловыми массами, частично выводится почками, до 25% – в неизмененном виде, оставшееся количество – в виде ряда метаболитов.

Основные фармакокинетические характеристики фенотерола:

• абсорбция: от 10 до 30% фенотерола достигает нижних отделов дыхательных путей, остальное количество депонируется в верхних отделах и проглатывается. В итоге часть ингалируемого вещества попадает в пищеварительный тракт. Всасывание фенотерола является двухфазным: около 30% быстро абсорбируется с T_1/2 (периодом полувыведения) = 11 мин, для 70% характерно медленное всасывание с T_1/2 = 120 мин. Нет корреляции между концентрацией фенотерола в плазме крови, достигаемой после ингаляции, и AUC (площадью под фармакокинетической кривой «концентрация – время»). Его продолжительное бронхорасширяющее действие после ингаляции сопоставимо с таковым, достигаемым внутривенным введением, и не поддерживается высоким содержанием фенотерола в системном кровотоке. После попадания внутрь всасывается около 60%; T_Cmax (время достижения максимальной концентрации) в плазме крови составляет 2 ч;
• распределение: с белками плазмы связывается от 40 до 55% фенотерола. В неизмененном виде он проникает через плацентарный барьер и экскретируется с грудным молоком;
• метаболизм: биотрансформируется фенотерол в печени. Спустя 24 ч до 60% от дозы, введенной внутривенно, и около 35% от полученной перорально выводится с мочой. Эта часть вещества метаболизируется при первом прохождении через печень, вследствие чего его биодоступность после приема внутрь снижается до ~ 1,5%. Поэтому количество проглоченного при ингаляции фенотерола на его концентрацию в плазме крови не влияет. Попавшее в желудочно-кишечный тракт вещество подвергается метаболизму в стенке кишечника, преимущественно посредством конъюгации с сульфатами;
• выведение: экскретируется фенотерол почками и частично в виде метаболитов (неактивных сульфатных конъюгатов) с желчью. После парентерального введения экскреция вещества происходит в соответствии с трехфазной моделью, с T_1/2 для каждой фазы соответственно равным 25,2 сек; 14,3 мин и 3,2 ч (0,42;14,3;192 мин).

Фармакокинетические свойства комбинации ипратропия бромида и фенотерола при применении у лиц пожилого возраста, педиатрических пациентов, больных с нарушением функции печени и почек не изучались.

Показания к применению

Фенипру применяют для симптоматической терапии и профилактики следующих обструктивных болезней дыхательных путей с обратимой обструкцией: бронхиальная астма, ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких), хронический бронхит с эмфиземой легких или без.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания для ингаляционного применения препарата Фенипра:

• тахиаритмия;
• обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия;
• первый и третий триместры беременности;
• детский возраст до 6 лет (отсутствует опыт применения);
• гиперчувствительность к атропиноподобным средствам;
• повышенная индивидуальная чувствительность к фенотеролу и вспомогательным компонентам аэрозоля.

С осторожностью следует применять аэрозоль для ингаляций Фенипра пациентам с артериальной гипертензией, закрытоугольной глаукомой, сахарным диабетом, при недавно (в течение последних 3 месяцев) перенесенном инфаркте миокарда, заболеваниях сердца и сосудов (хронической сердечной недостаточности, аритмии, ишемической болезни сердца, аортальном стенозе, выраженных поражениях церебральных и периферических артерий), гипертиреозе, гиперплазии предстательной железы, феохромоцитоме, муковисцидозе, обструкции шейки мочевого пузыря, во втором триместре беременности, при лактации, в детском и подростковом возрасте от 6 до 18 лет.

Фенипра, инструкция по применению: способ и дозировка

Аэрозоль Фенипра предназначен для ингаляционного введения с помощью специального ингалятора.

Дозу препарата подбирают в каждом случае индивидуально.

Для терапии и профилактики у детей старше 6 лет и взрослых пациентов при отсутствии других указаний врача рекомендуется использовать следующий режим дозирования Фенипры:

• приступы удушья при бронхолегочных заболеваниях: для купирования симптомов в большинстве случаев достаточно 2 ингаляционных доз аэрозоля. Если облегчения дыхания в течение 5 мин не наступает, можно использовать 2 ингаляционные дозы дополнительно. При отсутствии эффекта после 4 ингаляционных доз и потребности в дальнейших ингаляциях следует немедленно обратиться за квалифицированной медицинской помощью;
• прерывистая (эпизодическая) терапия; длительное лечение: на одну процедуру – 1 или 2 ингаляции, в сутки – до 8 ингаляций (в среднем 1 или 2 ингаляции 3 раза в сутки). При бронхиальной астме ингаляции проводят для купирования приступов удушья по мере необходимости.

Дозированный аэрозоль для ингаляций Фенипра для лечения и профилактики у детей применяют исключительно по назначению специалиста, ингаляции необходимо проводить под контролем взрослых.

Инструкция по применению ингалятора

До первого использования ингалятора проводят проверку его работоспособности: помещают распылитель на баллон таким образом, чтобы выходная трубка баллона вошла в отверстие распылителя; снимают защитный колпачок; вертикально удерживая баллон с распылителем дном вверх, нажимают на дно 5 раз, интенсивно встряхивая баллон перед каждым нажатием в течение 5 сек.

До проведения ингаляции выходную трубку баллона и распылитель проверяют на наличие пыли и грязи. При обнаружении в результате осмотра загрязнения трубку и распылитель требуется почистить.

Порядок использования аэрозоля дозированного Фенипра:

1. Поместить распылитель на баллон таким образом, чтобы выходная трубка баллона вошла в отверстие распылителя.
2. Снять защитный колпачок.
3. Удерживая баллон вертикально, положить большой палец на головку распылителя, а указательный – на дно баллона. Интенсивно встряхнуть баллон вверх-вниз 3–4 раза.
4. Взять распылитель в рот, плотно обхватив его губами; сделать полный глубокий выдох через нос (без напряжения).
5. Произвести долгий глубокий вдох с одновременным нажатием указательным пальцем на дно баллона и выпуском одной дозы лекарства. По завершении впрыска продолжать медленно вдыхать.
6. Вынуть изо рта распылитель, задержать на несколько секунд дыхание. Медленно выдохнуть через нос.
7. Надеть на распылитель колпачок. Если необходима повторная ингаляция препарата, повторять действия, начиная с п. 2.
8. Для поддержания распылителя в чистоте его промывают теплой водой по мере загрязнения.

Каждый баллон рассчитан на 200 ингаляций, после чего его следует заменить. Даже если в баллоне остается некоторое количество препарата, доза лекарственного вещества, высвобождающаяся при ингаляции, может быть недостаточной.

Количество препарата в баллоне с распылителем, не снабженным счетчиком доз, можно определить путем погружения его в емкость с водой, предварительно сняв защитный пластмассовый колпачок, по позиции баллона в воде.

Баллон запрещено вскрывать. Его необходимо беречь от падений, ударов и попадания прямых солнечных лучей.

Побочные действия

Негативные побочные реакции со стороны систем и органов, развитие которых возможно при применении Фенипры [шкала частоты побочных эффектов, соответствующая рекомендациям ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения): очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, < 1/10); нечасто (≥ 1/1000, < 1/100); редко (≥ 1/10 000, < 1/1000); очень редко (< 1/10 000), включая отдельные сообщения; с неуточненной частотой (частота встречаемости не может быть определена по доступным данным)]:

• иммунная система: редко – аллергические реакции, анафилаксия;
• психика: нечасто – нервозность; редко – беспокойство, ментальные нарушения;
• эндокринная система: редко – метаболический ацидоз, гипокалиемия;
• нервная система: нечасто – головокружение, головная боль, тремор;
• сердце и сосуды: нечасто – ощущение сердцебиения, тахикардия; редко – аритмия, наджелудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий, ишемия миокарда;
• желудочно-кишечный тракт: нечасто – сухость во рту, рвота, тошнота; редко – стоматит, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, глоссит, запор/диарея, отек ротовой полости;
• дыхательная система, органы грудной клетки и средостения: часто – кашель; нечасто – дисфония, фарингит; редко – раздражение глотки, бронхоспазм, отек глотки, парадоксальный бронхоспазм, ларингоспазм, сухость глотки;
• кожа и подкожно-жировая клетчатка: редко – кожная сыпь, повышенное потоотделение, крапивница, кожный зуд, ангионевротический отек;
• почки и мочевыводящие пути: редко – задержка мочи;
• скелетно-мышечная и соединительная ткани: редко – миалгии, мышечная слабость, мышечный спазм;
• орган зрения: редко – повышение внутриглазного давления, глаукома, нарушения аккомодации, затуманивание зрения, мидриаз, боль в глазах, гиперемия конъюнктивы, отек роговицы, появление цветных пятен перед глазами и ореола вокруг предметов;
• данные лабораторных и инструментальных исследований: нечасто – рост систолического артериального давления; редко – рост диастолического артериального давления.

В случае усугубления указанных выше побочных эффектов или развития любых других побочных действий, не перечисленных в инструкции, необходимо обратиться за консультацией к врачу.

Передозировка

Передозировка Фенипры обычно связана с действием фенотерола. Вероятно развитие следующих симптомов, обусловленных избыточной стимуляцией β-адренорецепторов: сердцебиение, тахикардия, тремор, повышение/понижение артериального давления, увеличения разницы между систолическим и диастолическим артериальным давлением, аритмии и приливы крови к лицу, стенокардия, усиление бронхообструкции, чувство тяжести за грудиной, гипокалиемия, метаболический ацидоз. Симптомы передозировки ипратропия бромида – сухость во рту и нарушение аккомодации, обычно слабо выражены и являются преходящими вследствие его местного применения.

При установленной интоксикации препаратом терапию необходимо прекратить. Требуется мониторинг кислотно-щелочного баланса крови. Рекомендуется применение седативных и анксиолитических лекарственных средств (транквилизаторов). В случае тяжелого отравления проводят интенсивную терапию. В качестве специфического антидота рекомендуются β-адреноблокаторы, предпочтительно использовать селективные β₁-адреноблокаторы. Но важно помнить, что пациентам с ХОБЛ или бронхиальной астмой требуется тщательный подбор дозы β-адреноблокаторов с учетом возможности усиления бронхиальной обструкции, способной привести к летальному исходу.

Особые указания

При неожиданно быстром усилении одышки (затруднении дыхания) следует срочно обратиться к врачу.

Рекомендации по длительному применению Фенипры:

1. При лечении пациентов с бронхиальной астмой или ХОБЛ легкой и средней степени тяжести симптоматическая терапия может быть предпочтительнее регулярного курсового применения препарата.
2. Пациентам с бронхиальной астмой или ХОБЛ тяжелого течения требуется регулярно проводить (в случае необходимости усиливать) противовоспалительную терапию с целью контроля течения воспалительного процесса дыхательных путей и сдерживания прогресса болезни.

При регулярном использовании для купирования бронхиальной обструкции возрастающих доз препаратов, содержащих β₂-адреномиметики, в т. ч. Фенипры, возможно неконтролируемое осложнение течения заболевания. В случае усиления бронхиальной обструкции увеличивать дозы β₂-агонистов не только не оправдано, но и опасно. Предотвращать угрожающее жизни ухудшение течения заболевания следует путем пересмотра схемы лечения пациента и перехода на адекватную противовоспалительную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами.

У пациентов с данными в анамнезе о перенесенном муковисцидозе во время лечения возможно нарушение моторики желудочно-кишечного тракта.

Применение β₂-агонистов может вызвать развитие гипокалиемии.

Другие симпатомиметические препараты бронходилатирующего действия одновременно с Фенипрой назначают только под строгим медицинским наблюдением.

У спортсменов при применении Фенипры тесты на допинг могут давать положительные результаты из-за входящего в ее состав фенотерола.

Побочные эффекты со стороны органа зрения

Применять препарат для терапии пациентов с предрасположенностью к закрытоугольной глаукоме требуется с осторожностью.

Поступали отдельные сообщения о развитии осложнений со стороны органа зрения, таких как мидриаз, повышение внутриглазного давления, боль в глазах, закрытоугольная глаукома, появлявшихся при попадании ингаляционного аэрозоля, содержащего ипратропия бромид, в глаза. К симптомам острой закрытоугольной глаукомы относятся затуманивание зрения, дискомфорт или боль в глазах, отек роговицы и покраснение глаз вследствие гиперемии конъюнктивы в сочетании с появлением вокруг предметов ореола и мельканием цветных пятен перед глазами. При наблюдении данных симптомов в любом сочетании следует начать применение глазных капель, обеспечивающих снижение внутриглазного давления, и немедленно обратиться за консультацией к специалисту.

До начала лечения врач обязан проинструктировать больного о правилах применения дозированного аэрозоля для ингаляций Фенипра. Пациентам, предрасположенным к развитию глаукомы, заботиться о защите глаз требуется особенно тщательно.

Системные эффекты

Лечение пациентов, недавно перенесших инфаркт миокарда, при тяжело протекающих органических заболеваниях сердца и сосудов, с недостаточно контролируемым сахарным диабетом, при гипертиреозе, феохромоцитоме, гиперплазии предстательной железы, обструкции шейки мочевого пузыря проводится только после проведения тщательной оценки соотношения потенциальной пользы от применения Фенипры с риском развития тяжелых побочных действий.

Влияние на сердечно-сосудистую систему

В ходе постмаркетинговых исследований при приеме β₂-адреномиметиков были отмечены редкие случаи появления ишемии миокарда.

Получающих Фенипру пациентов с сопутствующими серьезными сердечными патологиями предупреждают о необходимости обращения к врачу-кардиологу при появлении болей в сердце либо развитии других симптомов, указывающих на ухудшение сердечной деятельности. Особое внимание следует обращать на отдышку и боль в груди, поскольку они могут быть не только сердечной, но и легочной этиологии.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и сложными механизмами

Исследование влияния Фенипры на когнитивные функции человека не проводилось. Известно, что вследствие применения препарата возможно развитие таких побочных реакций, как тремор, нервозность, головокружение, повышенная возбудимость, нарушение аккомодации глаз, затуманивание зрения. При их появлении от занятий потенциально опасными видами работ, требующими быстроты психомоторных реакций и усиленной концентрации внимания, в т. ч. от вождения автотранспорта, следует воздерживаться.

Применение при беременности и лактации

Результаты доклинических исследований и опыт пострегистрационного применения ипратропия бромида в комбинации с фенотеролом показывают, что компоненты Фенипры не оказывают негативного влияния на течение беременности. Учитывать следует преимущественно возможное ингибирующее действие фенотерола на сократительную активность матки. В связи с вероятностью ослабления родовой деятельности при применении фенотерола Фенипра противопоказана в первом и третьем триместрах беременности. Во втором триместре беременности применять препарат следует с осторожностью.

Достоверно известно, что фенотерол проникает в грудное молоко; данные, подтверждающие выделение с грудным молоком ипратропия бромида, не получены. Использовать Фенипру во время лактации допускается при условии превышения потенциальной пользы для матери над возможными рисками для роста и развития ребенка, находящегося на грудном вскармливании.

Применение в детском возрасте

В педиатрии аэрозоль для ингаляции Фенипра противопоказано использовать при лечении детей младше 6 лет в связи с отсутствием опыта ингаляционного применения препарата у этой возрастной категории пациентов.

Детям и подросткам от 6 до 18 лет препарат рекомендуется применять с осторожностью.

Использовать ингалятор у детей нужно под контролем взрослых; для предотвращения во время проведения ингаляции вдоха через нос рекомендуется зажимать ноздри ребенка.

При нарушениях функции почек

Информация о необходимости специального дозирования Фенипры для пациентов с нарушением функции почек отсутствует.

При нарушениях функции печени

Информация о необходимости специального дозирования Фенипры для пациентов с нарушением функции печени отсутствует.

Применение в пожилом возрасте

Фенипру разрешено применять для терапии пожилых пациентов.

Лекарственное взаимодействие

• другие β-адреномиметические средства, антихолинергические препараты и ксантиновые производные (например, теофиллин): при одновременном применении с Фенипрой способны усиливать ее бронхорасширяющее действие;
• β-адреноблокаторы: могут значительно ослаблять бронхорасширяющее действие препарата;
• ксантиновые производные, глюкокортикостероиды, диуретики, дигоксин: способны усиливать гипокалиемию, связанную с применением β-адреномиметиков. Это необходимо учитывать при терапии пациентов с тяжелым течением обструктивных заболеваний дыхательных путей. У получающих дигоксин больных гипокалиемия может повышать риск появления аритмий. К тому же гипоксия способна усугублять негативное действие гипокалиемии на сердечный ритм. При необходимости подобных лекарственных комбинаций пациенту следует обеспечить мониторинг концентрации калия в сыворотке крови;
• ингибиторы моноаминоксидазы и трициклические антидепрессанты: могут усиливать действие β-адренергических средств; применять одновременно с Фенипрой следует с осторожностью;
• галогенсодержащие углеводородные лекарственные средства для общей анестезии (галотан, трихлорэтилен, энфлуран): при ингаляционном применении могут усиливать влияние стимуляторов β-адренорецепторов на сердечно-сосудистую систему;
• кромоглициевая кислота и/или глюкокортикостероиды: повышают эффективность терапии Фенипрой.

Аналоги

Аналогами Фенипры являются Атровент, Бретарис Дженуэйр, Инкруз Эллипта, Ипраспир, Ипратерол-Аэронатив, Ипратропиум-Аэронатив, Ипратропиум Стери-Неб, Ипратропиум-Натив, Респиум, Сибри Бризхалер, Спирива Респимат, Спирива, Трувент, Тиотропиум-Натив и др.

Сроки и условия хранения

Хранить при температуре ≤ 25 °С в месте, недоступном детям. Не замораживать.

Срок годности – 3 года.

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту.

Отзывы о Фенипре

В 2015 году в рамках ХХIV Национального конгресса по болезням органов дыхания был представлен комбинированный препарат Фенипра, дженерик оригинального средства Беродуал Н. Он успешно прошел стадию клинического исследования, в ходе которого специалистами было установлено, что аэрозоль по своим характеристикам не уступает оригинальному препарату, показывает оптимальное соотношение польза/риск, а также высокую эффективность и безопасность; зарегистрирован в 2016 году.

В настоящее время встречаются единичные отзывы о Фенипре от пациентов, в которых лекарственное средство характеризуют только с лучшей стороны.

Цена на Фенипру в аптеках

Поскольку препарат временно отсутствует в продаже, его стоимость в аптеках неизвестна.

Так как данный аэрозоль для ингаляций внесен в список ЖНВЛП (Жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов), зарегистрированная цена Фенипры за 1 баллон с распылителем и со спейсером, 200 доз (20 мкг + 50 мкг/доза), составляет 311,65 руб.