Депакин Хроносфера

Депакин Хроносфера – противоэпилептический препарат.

Форма выпуска и состав

Лекарственная форма – гранулы с пролонгированным высвобождением: воскообразные, слегка желтоватого или почти белого цвета, легко сыпучие, не образующие агломераты [по 100, 250, 500, 750 и 1000 мг в пакетиках из трехслойного комплекса (бумага + алюминий + иономерная смола), в картонной пачке 30 или 50 пакетиков и инструкция по применению Депакина Хроносфера].

Активные вещества:

• Депакин Хроносфера 100 мг: вальпроат натрия – 66,66 мг, вальпроевая кислота – 29,03 мг (в перерасчете на вальпроат натрия суммарно 100 мг);
• Депакин Хроносфера 250 мг: вальпроат натрия – 166,76 мг, вальпроевая кислота – 72,61 мг (в перерасчете на вальпроат натрия суммарно 250 мг);
• Депакин Хроносфера 500 мг: вальпроат натрия – 333,3 мг, вальпроевая кислота – 145,14 мг (в перерасчете на вальпроат натрия суммарно 500 мг);
• Депакин Хроносфера 750 мг: вальпроат натрия – 500,06 мг, вальпроевая кислота – 217,75 мг (в перерасчете на вальпроат натрия суммарно 750 мг);
• Депакин Хроносфера 1000 мг: вальпроат натрия – 666,6 мг, вальпроевая кислота – 290,27 мг (в перерасчете на вальпроат натрия суммарно 1000 мг).

Вспомогательные компоненты (в гранулах 100/250/500/750/1000 мг): парафин твердый – 101,26/253,32/506,31/759,64/1012,63 мг, глицерола дибегенат – 106,05/265,3/530,25/795,55/1060,5 мг, кремния диоксид коллоидный водный (добавляется разбрызгиванием после процесса охлаждения расплава) – 0,7% от количества четырех других компонентов, на гранулах абсорбируется 0,56%.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Депакин Хроносфера является противоэпилептическим средством, оказывающим седативное и центральное миорелаксирующее действие.

Противосудорожную активность проявляет при различных типах эпилепсии.

Основной механизм действия препарата связан, предположительно, с воздействием вальпроевой кислоты на ГАМКергическую систему, а именно с повышением ГАМК в центральной нервной системе и активацией ГАМКергической передачи.

Фармакокинетика

После приема внутрь биологическая доступность вальпроевой кислоты составляет почти 100%. Одновременный прием пищи на фармакокинетику Депакина Хроносфера не влияет.

Максимальная плазменная концентрация (C_max) препарата отмечается примерно через 7 часов после приема Депакина Хроносфера.

По сравнению с вальпроевой кислотой в форме таблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, гранулы в эквивалентных дозах характеризуются более длительной абсорбцией, аналогичной биодоступностью, а также более линейной корреляцией между дозами и концентрацией препарата в плазме крови (общей концентрацией и концентрацией свободной фракции). Общая C_max и C_max свободной фракции являются более низкими (примерно на 25%), но при этом отмечается относительно более стабильная фаза плато плазменных концентраций – от 4 до 14 ч после приема. Уровень колебаний плазменных концентраций при приеме гранул по сравнению с таблетками, покрытыми кишечнорастворимой оболочкой, уменьшается в 2 раза, вследствие чего препарат более равномерно распределяется в тканях организма в течение суток.

Равновесная концентрация вальпроевой кислоты в сыворотке крови при курсовом приеме Депакина Хроносфера достигается в течение 3–14 дней.

Для достижения терапевтического эффекта обычно требуются сывороточные концентрации препарата от 40 до 100 мг/л. При концентрациях более 100 мг/л ожидается увеличение частоты и тяжести развития побочных эффектов, вплоть до развития интоксикации.

Объем распределения вальпроевой кислоты зависит от возраста, в среднем составляет 0,13–0,23 л/кг, у молодых людей – 0,13–0,19 л/кг.

Препарат характеризуется высокой связью с белками плазмы (преимущественно альбумином) – 90–95%, которая является дозозависимой и насыщаемой. Связь с белками плазмы уменьшается у пожилых людей и пациентов с почечной/печеночной недостаточностью. У больных с почечной недостаточностью тяжелой степени концентрация свободной (терапевтически активной) фракции вальпроевой кислоты может увеличиваться до 8,5–20%. При сопутствующей гипопротеинемии общая концентрация вальпроевой кислоты (свободная + связанная с белками плазмы фракция) может не меняться, но может и уменьшается по причине увеличения метаболизма свободной фракции (не связанной с белками плазмы крови).

Препарат проникает в головной мозг и цереброспинальную жидкость. Концентрация в ликворе составляет порядка 10% от сывороточного уровня, т. е. примерно аналогична концентрации свободной фракции вальпроевой кислоты в сыворотке крови.

Препарат проникает в грудное молоко. У женщин, в сыворотке крови которых достигнута равновесная концентрация вальпроевой кислоты, в грудном молоке обнаруживается до 10% от сывороточной концентрации.

Вальпроевая кислота метаболизируется в печени путем глюкуронирования, а также омега, омега₁- и бета-окисления, в результате чего образуется большое количество метаболитов (установлено более 20). Метаболиты, образующиеся в результате омега-окисления, обладают гепатотоксическим действием.

Вальпроевая кислота не индуцирует ферменты системы цитохрома Р₄₅₀, поскольку не влияет на степень ни собственного метаболизма, ни метаболизма других веществ (непрямых антикоагулянтов, прогестагенов, эстрогенов и др.).

Из организма препарат выводится преимущественно почками после конъюгации с глюкуроновой кислотой и бета-окисления.

Если Депакин Хроносфера применяется в качестве монопрепарата, период полувыведения (Т_½) вальпроевой кислоты составляет 12–17 ч. При использовании препарата в комбинации с противоэпилептическими средствами, индуцирующими микросомальные ферменты печени (например, фенобарбиталом, карбамазепином, фенитоином, примидоном), увеличивается плазменный клиренс вальпроевой кислоты и уменьшается период ее полувыведения, величина этих изменений зависит от степени индукции микросомальных ферментов печени другими противоэпилептическими средствами.

У детей старше 2 месяцев Т_½ примерно схож с таковым у взрослых.

У пациентов с сопутствующими заболеваниями печени увеличивается Т_½ препарата. При передозировке возможно увеличение Т_½ до 30 ч. С помощью гемодиализа выводится только свободная фракция вальпроевой кислоты в крови (5–10%).

При увеличении объема распределения вальпроевой кислоты в III триместре беременности увеличиваются ее печеночный и почечный клиренс. Даже при приеме Депакина Хроносфера в постоянной дозе это может сопровождаться снижением сывороточных концентраций вальпроевой кислоты. Также у беременных возможно изменение связи препарата с белками плазмы, вследствие чего сывороточная концентрация свободной терапевтически активной фракции может увеличиваться.

Показания к применению

Общие показания для взрослых и детей в возрасте от 6 месяцев:

• парциальные эпилептические приступы, в том числе с вторичной генерализацией;
• генерализованные эпилептические приступы (атонические, миоклонические, тонические, клонические, тонико-клонические, абсансы, синдром Леннокса – Гасто).

Дополнительные показания:

• взрослые: лечение и профилактика биполярных аффективных расстройств;
• дети в возрасте от 6 месяцев: высокая температура – для предупреждения развития судорог (в случаях, когда такая профилактика необходима).

Депакин Хроносфера применяют либо в качестве монопрепарата, либо в составе комбинированной терапии одновременно с другими противоэпилептическими средствами.

Противопоказания

• тромбоцитопения, геморрагический диатез;
• тяжелые нарушения функции печени или поджелудочной железы;
• печеночная порфирия;
• острый или хронический гепатит;
• тяжелые заболевания печени (особенно лекарственный гепатит) в анамнезе у пациента и его близких кровных родственников;
• тяжелые поражения печени, развившиеся при применении вальпроевой кислоты и приведшие к летальному исходу, у близких кровных родственников пациента;
• установленные нарушения карбамидного цикла (цикла мочевины);
• диагностированные митохондриальные заболевания, вызванные мутациями ядерного гена, который кодирует митохондриальный фермент γ-полимеразу (POLG), например, синдром Альперса – Хуттенлохера;
• подозрение на заболевания, вызванные дефектами POLG, у детей в возрасте до 2 лет;
• одновременное применение зверобоя продырявленного или мефлохина;
• детский возраст до 6 месяцев;
• индивидуальная гиперчувствительность к вальпроевой кислоте, вальпроату натрия, вальпромиду, вальпроату семинатрия или любому из вспомогательных компонентов препарата.

Депакин Хроносфера должен применяться с особой осторожностью в следующих случаях:

• врожденные ферментопатии;
• гипопротеинемия;
• угнетение костномозгового кроветворения (тромбоцитопения, лейкопения, анемия);
• заболевания печени/поджелудочной железы в анамнезе;
• почечная недостаточность;
• недостаточность карнитин-пальмитоилтрансферазы (КПТ) типа II (повышается риск развития рабдомиолиза);
• беременность;
• одновременное назначение нескольких противосудорожных препаратов (в связи с повышенным риском поражения печени);
• одновременный прием препаратов, которые могут снижать порог судорожной готовности или провоцировать судорожные припадки, таких как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), производные бутирофенона, производные фенотиазина, трициклические антидепрессанты, трамадол, бупропион, хлорохин (из-за риска развития судорожных припадков);
• сочетанное применение ингибиторов моноаминоксидазы (МАО), бензодиазепинов, нейролептиков, антидепрессантов (могут потенцироваться эффекты);
• одновременное применение ацетазоламида или топирамата (появляется риск развития энцефалопатии);
• совместный прием карбамазепина (могут усиливаться его токсические эффекты, возможно снижение плазменной концентрации вальпроевой кислоты);
• сочетанное применение следующих лекарственных средств: непрямые антикоагулянты, фенобарбитал, фенитоин, примидон, фелбамат, циметидин, зидовудин, ламотриджин, нимодипин, эритромицин, рифампицин, карбапенемы, колестирамин, ингибиторы протеаз (лопинавир, ритонавир), ацетилсалициловая кислота, руфинамид (особенно у детей).

Депакин Хроносфера, инструкция по применению: способ и дозировка

Депакин Хроносфера следует принимать внутрь. Гранулы особенно хорошо походят детям и взрослым, у которых имеются проблемы с глотанием.

Пакетики Депакин Хроносфера 100 мг назначают только детям, Депакин Хроносфера 1000 мг – только взрослым.

Гранулы нужно насыпать на поверхность холодной (не выше комнатной температуры) мягкой пищи или напитка (например, фруктового пюре, йогурта или апельсинового сока). Нельзя принимать препарат с горячими блюдами и напитками (супами, чаем, кофе и т. д.). При приеме препарата с жидкостями следует учитывать, что гранулы могут прилипнуть к стеклу, поэтому после приема рекомендуется ополоснуть стакан небольшим количеством питьевой воды и выпить ее.

Пища/напиток с добавленными гранулами не подлежит хранению. Ее следует проглатывать, не разжевывая.

Не следует высыпать гранулы в детскую бутылочку с соской, поскольку они могут забить отверстие соски.

Режим дозирования

Доза Депакина Хроносфера всегда считается по количеству вальпроата натрия.

Для лечения маниакальных эпизодов при биполярных расстройствах доза Депакина Хроносфера подбирается индивидуально (с учетом возраста и массы тела пациента) и контролируется лечащим врачом. В начале терапии рекомендуемая суточная доза составляет 20 мг/кг. Ее по возможности следует быстро увеличить до минимальной дозы, которая будет обеспечивать необходимый терапевтический эффект.

Поддерживающая суточная доза при биполярных расстройствах может варьировать в пределах 1000–2000 мг, подбирается индивидуально в зависимости от клинического ответа пациента на терапию.

Для профилактики маниакальных состояний рекомендуется применять препарат в минимальной эффективной дозе, которую врач подбирает индивидуально для каждого пациента.

В монотерапии эпилепсии Депакин Хроносфера обычно назначают в начальной дозе 5–10 мг/кг с постепенным повышением – на 5 мг/кг каждые 4–7 дней до тех пор, пока не будет достигнута оптимальная доза, позволяющая предупредить развитие приступов эпилепсии.

Средние суточные дозы для лечения эпилепсии:

• дети до 14 лет – 30 мг/кг;
• подростки 14–18 лет – 25 мг/кг;
• взрослые, в том числе пожилые пациенты (с массой тела > 60 кг) – 20 мг/кг.

Таким образом, рекомендуются следующие суточные дозы:

• дети 6–12 месяцев (масса тела 7,5–10 кг) – 150–300 мг;
• дети 1–3 лет (10–15 кг) – 300–450 мг;
• дети 3–6 лет (15–25 кг) – 450–750 мг;
• дети 7–14 лет (25–40 кг) – 750–1200 мг;
• подростки от 14 лет (40–60 кг) – 1000–1500 мг;
• взрослые (от 60 кг) – 1200–2100 мг.

При необходимости под контролем концентрации вальпроевой кислоты в крови среднюю суточную дозу увеличивают.

Полный терапевтический эффект Депакина Хроносфера в некоторых случаях развивается в течение 4–6 недель, поэтому раньше этого срока увеличивать суточную дозу выше средней рекомендуемой не следует. Кроме возраста и массы тела пациента необходимо учитывать также широкий спектр индивидуальной чувствительности к вальпроевой кислоте.

Четкая зависимость терапевтического эффекта от суточной дозы и концентрации вальпроевой кислоты в сыворотке крови не установлена, поэтому оптимальную дозу врач должен подбирать преимущественно на основании клинического ответа пациента. Определение сывороточной концентрации вальпроевой кислоты можно использовать в дополнение к клиническому наблюдению в случаях, когда эпилепсия не поддается контролю или есть подозрение на развитие побочных эффектов. Эффективными являются дозы, при которых сывороточный уровень вальпроевой кислоты составляет 40–100 мг/л. При концентрациях более 100 мг/л возможно усиление побочных эффектов, поэтому при необходимости повышения доз для достижения более высоких сывороточных концентраций препарата следует тщательно оценивать ожидаемую пользу и возможные риски интоксикации.

Сывороточная концентрация вальпроевой кислоты определяется перед первым приемом Депакина Хроносфера в этот день, она не должна превышать 100 мг/мл.

Особые случаи

При переводе пациента на Депакин Хроносфера с других лекарственных форм линейки Депакин, которые позволяли хорошо контролировать эпилепсию, следует сохранять ту же дозу вальпроевой кислоты.

Следует соблюдать осторожность при переводе пациента на Депакин Хроносфера с других противоэпилептических средств. Смену препарата нужно осуществлять постепенно, достигая оптимальной дозы в течение примерно 2 недель. При этом дозу ранее применяемого противоэпилептического средства (особенно фенобарбитала) снижают сразу, однако полную отмену проводят постепенно. Данные препараты могут обратимо индуцировать микросомальные ферменты в печени, поэтому в течение 4–6 недель после их полной отмены следует контролировать уровень вальпроевой кислоты в крови и при необходимости снижать дозу.

Если возникает необходимость добавления к Депакину Хроносфера других противоэпилептических средств, делать это следует постепенно.

Лечение детей, девушек-подростков, женщин детородного возраста и беременных должно начинаться под контролем специалиста, у которого имеется опыт лечения эпилепсии и биполярных расстройств. Депакин Хроносфера назначают только в случае, если другие виды терапии оказались неэффективными, либо плохо переносились. При регулярном контроле врач должен повторно оценивать соотношение пользы и рисков. Этим категориям пациентов Депакин Хроносфера предпочтительно применять в качестве монопрепарата в наименьших эффективных дозах. Во время беременности суточную дозу делят на 2 приема.

Побочные действия

Классификация частоты нежелательных реакций: очень часто – ≥ 10%, часто – от ≥ 1 до < 10%, нечасто – от ≥ 0,1 до < 1%, редко – от ≥ 0,01 до < 0,1%, очень редко – < 0,01%, неизвестная частота – установить частоту по имеющимся данным нет возможности.

Возможные побочные эффекты Депакина Хроносфера:

• лабораторные и инструментальные данные: редко – дефицит биотина или недостаточность биотинидазы;
• врожденные, наследственные и генетические нарушения: тератогенный риск;
• со стороны кожи и подкожных тканей: часто – нарушения со стороны ногтей и ногтевого ложа, обратимое/или дозозависимое патологическое выпадение волос (в т. ч. алопеция на фоне развившегося гипотиреоза, андрогенная алопеция на фоне развившихся поликистоза яичников, гиперандрогении), реакции гиперчувствительности; нечасто – кожные высыпания, нарушения со стороны волос (изменение цвета и нормальной структуры, ненормальный рост, например, появление курчавости у пациентов с прямыми волосами, либо же, напротив, исчезновение имеющейся волнистости), ангионевротический отек; редко – мультиформная эритема, синдром Стивенса – Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, синдром лекарственной сыпи с эозинофилией и системными симптомами (DRESS-синдром);
• со стороны пищеварительной системы: очень часто – тошнота; часто – стоматит, изменения десен (преимущественно гиперплазия), рвота, диарея, боли в эпигастрии (частые побочные эффекты обычно возникают в начале лечения, чаще всего проходят самостоятельно и не требуют отмены терапии; снизить риск их развития можно приемом гранул во время еды или после приема пищи); нечасто – панкреатит, иногда с летальным исходом (может возникнуть в первые 6 месяцев приема Депакина Хроносфера; в случае острой боли в животе следует контролировать активность сывороточной амилазы); частота неизвестна – повышение аппетита, анорексия, спазмы в животе;
• со стороны обмена веществ и питания: часто – увеличение массы тела (массу тела следует тщательно контролировать, поскольку ее увеличение является фактором риска развития синдрома поликистозных яичников), гипонатриемия; редко – гипераммониемия (от изолированной и умеренной до сопровождающейся неврологической симптоматикой, например, рвотой, энцефалопатией, атаксией и другими симптомами, что требует отмены вальпроевой кислоты), ожирение;
• со стороны эндокринной системы: нечасто – гиперандрогения (акне, вирилизация, гирсутизм, повышение концентраций андрогенов в крови и/или алопеция по мужскому типу), синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона; редко – гипотиреоз;
• со стороны крови и лимфатической системы: часто – анемия, тромбоцитопения; нечасто – нейтропения, лейкопения и панцитопения, в том числе с депрессией костного мозга; редко – отклонение от нормы показателей свертываемости крови, снижение содержания факторов свертывания крови, нарушения костномозгового кроветворения, в т. ч. изолированная аплазия/гипоплазия эритроцитов, макроцитоз, макроцитарная анемия, агранулоцитоз (в случае появления спонтанных экхимозов и кровотечений необходимо отменить Депакин Хроносфера и провести обследование пациента);
• со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто – почечная недостаточность; редко – энурез, обратимый синдром Фанкони, тубулоинтерстициальный нефрит;
• со стороны сосудов: часто – кровотечения и кровоизлияния; нечасто – васкулит;
• со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: нечасто при длительном применении препаратов линейки Депакин – уменьшение минеральной плотности костной ткани, переломы, остеопороз; редко – рабдомиолиз, системная красная волчанка;
• со стороны органов дыхания: нечасто – плевральный выпот;
• со стороны печени и желчевыводящих путей: часто – поражения печени, печеночная недостаточность, в исключительных случаях – со смертельным исходом;
• со стороны половых органов и молочных желез: часто – дисменорея; нечасто – аменорея; редко – поликистоз яичников, мужское бесплодие; частота неизвестна – увеличение молочных желез, нерегулярные менструации, галакторея;
• со стороны органов слуха и зрения: часто – обратимая и необратимая глухота; частота неизвестна – диплопия;
• доброкачественные, злокачественные и неопределенные опухоли: редко – миелодиспластический синдром;
• со стороны нервной системы: очень часто – тремор; часто – головокружение, головная боль, нарушения памяти, сонливость, экстрапирамидные расстройства, нистагм, ступор*, судороги*; нечасто – парестезия, атаксия, обратимый паркинсонизм, увеличение частоты и тяжести судорожных приступов (в т. ч. развитие эпилептического статуса) или появление новых видов судорог, энцефалопатия*, кома*, летаргия*; редко – когнитивные расстройства, обратимая деменция, сочетающаяся с обратимой атрофией головного мозга; частота неизвестна – седация;
• со стороны психики: часто – депрессия (при одновременном применении других противосудорожных препаратов), галлюцинации, спутанность сознания, ажитация**, агрессивность**, нарушение внимания**; редко – депрессия (при монотерапии вальпроевой кислотой), нарушение способности к обучению**, психомоторная гиперактивность**, поведенческие расстройства**.

* Эти нежелательные реакции в основном возникали при применении Депакина Хроносфера в составе комбинированной терапии, особенно при одновременном применении топирамата или фенобарбитала, а также после резкого увеличения дозы вальпроевой кислоты. Ступор и летаргия приводили к преходящей энцефалопатии/коме, были изолированными или сочетались с учащением судорожных приступов на фоне терапии, уменьшались при снижении дозы препарата или его отмене.

** Эти нежелательные реакции наблюдались в основном у детей.

Передозировка

В случае острой массивной передозировки наступает кома с гипорефлексией, гипотонией мышц, метаболическим ацидозом, угнетением дыхания, миозом, чрезмерным снижением артериального давления и сосудистым коллапсом/шоком. Из-за присутствия в составе Депакина Хроносфера натрия при передозировке может развиться гипернатриемия. Описаны случаи внутричерепной гипертензии вследствие отека головного мозга.

Симптомы передозировки вальпроевой кислоты могут отличаться. Сообщалось о судорожных припадках при очень высоких плазменных концентрациях препарата.

Прогноз обычно благоприятный, однако при массивной передозировке возможен летальный исход.

В случае значительного превышения дозы Депакина Хроносфера показана срочная госпитализация пациента. Неотложная помощь включает промывание желудка (если с момента приема прошло не более 12 ч), прием или введение через назогастральный зонд активированного угля для уменьшения всасывания вальпроевой кислоты. Требуется поддержание эффективного диуреза, тщательный контроль функций печени и поджелудочной железы, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. При угнетении дыхания может потребоваться искусственная вентиляция легких. В очень тяжелых случаях массивной передозировки были эффективны гемодиализ и гемоперфузия. В отдельных случаях успешно применялся налоксон.

Особые указания

Перед назначением Депакина Хроносфера и регулярно в первые полгода его применения следует контролировать функцию печени, особенно у пациентов с риском поражения этого органа.

В случае повышения активности печеночных ферментов нужно провести подробное исследование биологического показателя, включая протромбиновый индекс, при необходимости – скорректировать дозу препарата, а если потребуется – провести повторное клиническое и лабораторное обследование.

При спонтанном возникновении подкожных гематом или кровотечений перед началом лечения или хирургического вмешательства рекомендуется провести обследование, включающее определение времени кровотечения и количества форменных элементов в крови (в т. ч. тромбоцитов).

Предрасполагающие факторы развития тяжелых поражений печени на фоне применения вальпроевой кислоты:

• дети младше 3 лет с тяжелыми судорожными приступами, особенно на фоне задержки умственного развития, поражения головного мозга, врожденных метаболических/дегенеративных заболеваний;
• одновременное применение нескольких противоэпилептических препаратов;
• сочетанный прием салицилатов.

Признаки, указывающие на возможное поражение печени:

• возобновление судорожных припадков у пациентов с эпилепсией;
• неспецифические симптомы (особенно начавшиеся внезапно): астения, сонливость, летаргия, анорексия, иногда сопровождающиеся болью в животе и многократной рвотой.

Пациентов и родителей, чьи дети получают Депакин Хроносфера, необходимо предупреждать о необходимости немедленного обращения к врачу в случае возникновения указанных симптомов. Показано немедленное проведение клинического обследования и лабораторного исследования показателей функции печени.

Известны случаи развития тяжелых форм панкреатита, в том числе геморрагического с быстрым прогрессированием до смертельного исхода. Дети относятся к группе повышенного риска. Факторами риска могут быть неврологические нарушения, тяжелые судороги и проведение противосудорожной терапии. При возникновении сильной боли в животе следует немедленно обратиться к врачу. Если панкреатит подтверждается, Депакин Хроносфера отменяют и начинают соответствующее лечение.

Поступали сообщения о возникновении суицидальных намерений у пациентов, которые получают противосудорожные средства по некоторым показаниям. Механизм этого действия не установлен. Пациентам рекомендуется немедленно обратиться к врачу в случае появления суицидальных мыслей. Родителям, опекунам и членам семьи рекомендуется наблюдать за поведением больных на предмет изменения настроения.

Вальпроевая кислота может вызывать или утяжелять течение имеющихся митохондриальных заболеваний (болезней, вызванных мутациями митохондриальной ДНК и ядра гена, который кодирует митохондриальный фермент POLG). Регистрировались случаи острой печеночной недостаточности, в т. ч. со смертельным исходом. Симптомы, дающие основание предположить наличие митохондриального заболевания: необъяснимая энцефалопатия, задержка психического и физического развития, эпилептический статус, рефрактерная эпилепсия (фокальная, миоклоническая), аксональная сенсомоторная нейропатия, психомоторная регрессия, мозжечковая атаксия, миопатия, офтальмоплегия или осложненная мигрень со зрительной аурой. Подобные заболевания могут быть заподозрены у пациентов, в семейном анамнезе которых имеются указания на такие болезни. В этих случаях требуется проведение диагностических тестов на мутации гена POLG.

Вальпроевая кислота, как и другие противоэпилептические препараты, вместо улучшения у некоторых пациентов может вызвать появление новых видов судорог или обратимое увеличение частоты и тяжести судорожных приступов, в т. ч. развитие эпилептического статуса. Если судороги усилились, нужно срочно обратиться к врачу.

Депакин Хроносфера противопоказано применять при подозрении на ферментную недостаточность карбамидного цикла, что обусловлено риском развития гипераммониемии со ступором или комой. Исследования метаболизма необходимо провести до начала приема препарата. До назначения противосудорожного средства определение аммониемии натощак после еды требуется у детей с необъяснимыми желудочно-кишечными симптомами (случаями цитолиза, анорексией, рвотой), комой или летаргией в анамнезе, задержкой умственного развития, а также при наличии в семейном анамнезе случая гибели новорожденного или ребенка.

Нарушения функций иммунной системы в период приема Депакина Хроносфера возникают исключительно редко, тем не менее пациентам с системной красной волчанкой препарат можно назначать после оценки пользы/рисков.

Вальпроевая кислота оказывает неблагоприятное воздействие на поджелудочную железу, поэтому в период терапии следует тщательно контролировать концентрацию глюкозы в крови у больных сахарным диабетом. У пациентов с этим заболеванием при исследовании мочи на наличие кетоновых тел возможно получение ложноположительных результатов, поскольку препарат частично выводится в виде кетоновых тел.

В ходе исследований in vitro были получены данные, что в определенных экспериментальных условиях вальпроевая кислота способна стимулировать репликацию вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Имеет ли это явление клиническое значение, не установлено. Также неизвестно, имеют ли эти данные значение для пациентов, которые получают максимальную супрессивную противоретровирусную терапию. Тем не менее у ВИЧ-инфицированных пациентов, если они принимают Депакин Хроносфера, необходимо учитывать данную информацию при толковании результатов постоянного мониторинга вирусной нагрузки.

На период лечения следует отказаться от приема алкогольных напитков.

Депакин Хроносфера не следует применять у детей и подростков женского пола, у женщин детородного возраста и беременных, за исключением случаев крайней необходимости, когда другие виды терапии оказались неэффективными или плохо переносились. Такое ограничение обусловлено высоким риском тератогенного эффекта, возникновения нарушений физического и психического развития у детей, которые были подвергнуты воздействию препарата в утробе. Врач должен повторно оценивать соотношение пользы и рисков при достижении девочкой половой зрелости и во время регулярного пересмотра лечения.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и сложными механизмами

В связи с риском возникновения сонливости при управлении транспортными средствами и работе со сложными механизмами следует соблюдать осторожность в период лечения, особенно при одновременном применении других лекарственных средств.

Применение при беременности и лактации

Депакин Хроносфера не следует назначать беременным и женщинам репродуктивного возраста без крайней надобности. Применение препарата возможно, но только в тех случаях, когда альтернативные методы лечения оказались неэффективными или плохо переносились, поскольку развитие эпилептического статуса с гипоксией и генерализованных тонико-клонических эпилептических припадков может представлять опасность (с риском летального исхода) как для матери, так и для плода.

Есть данные, свидетельствующие о том, что у детей, чьи матери во время беременности принимали вальпроевую кислоту, имеется повышенный риск развития следующих патологий и нарушений: врожденные дефекты нервной трубки, гипоспадия, пороки развития конечностей и сердечно-сосудистой системы, черепно-лицевые деформации и другие множественные пороки развития, затрагивающие различные системы органов, геморрагический синдром, гипотиреоз, задержка физического и умственного развития (овладение навыками ходьбы, развитие речи, памяти и интеллектуальных способностей), расстройства аутистического спектра, включая детский аутизм, синдром дефицита внимания/гиперактивности.

Факторами риска формирования пороков развития плода являются превышение суточной дозы вальпроевой кислоты (более 1000 мг) и ее сочетание с другими противосудорожными препаратами.

Женщины репродуктивного возраста в течение всего периода лечения должны использовать надежные методы контрацепции. Врач должен проинформировать их о серьезных рисках приема вальпроевой кислоты во время беременности. Медицинскому специалисту перед назначением Депакина Хроносфера следует удостовериться, что пациентка понимает природу и величину опасности приема препарата при беременности, важность использования эффективной контрацепции и регулярного пересмотра схемы терапии, а также необходимость срочной врачебной консультации при подозрении на беременность.

В случае планирования беременности следует проконсультироваться с лечащим врачом. Если имеется возможность, женщину необходимо перевести на альтернативную терапию до попытки зачатия.

Продолжение приема вальпроевой кислоты возможно только после того, как медицинский специалист с опытом лечения эпилепсии и биполярных расстройств переоценит соотношение пользы/рисков для пациентки.

Фертильность

На фоне приема вальпроевой кислоты возможно развитие поликистоза яичников, аменореи или дисменореи, а также увеличение концентрации тестостерона в крови. В связи с этим у женщины может снижаться фертильность. У мужчин Депакин Хроносфера может нарушать фертильность и уменьшать подвижность сперматозоидов. Эти нарушения обратимы после отмены терапии.

Грудное вскармливание

Концентрация вальпроевой кислоты в грудном молоке составляет 1–10% от ее уровня в сыворотке крови.

Клинические данные по применению препарата во время лактации очень ограничены, поэтому Депакин Хроносфера не рекомендуется применять в этот период.

Учитывая имеющиеся литературные данные и небольшой клинический опыт, может быть рассмотрен вопрос о сохранении грудного вскармливания в случае проведения монотерапии противосудорожным препаратом. Однако необходимо учитывать профиль его побочных эффектов, особенно гематологические нарушения.

Применение в детском возрасте

Депакин Хроносфера используют в лечении детей с возраста 6 месяцев. Однако у детей до 3 лет рекомендуется применять его в монотерапии и только после оценки соотношения пользы и рисков поражения печени и развития панкреатита.

Детям до 3 лет вальпроевую кислоту не следует назначать одновременно с салицилатами, поскольку такая комбинация повышает риск токсического воздействия на печень.

При нарушениях функции почек

При почечной недостаточности и/или гипопротеинемии, чтобы избежать ошибки при подборе дозы, следует ориентироваться в первую очередь на клиническую картину, а не на общее содержание вальпроевой кислоты в сыворотке крови (свободная фракция + связанная с белками плазмы крови фракция).

Необходимо учитывать, что у пациентов данной группы может увеличиваться сывороточная концентрация свободной фракции вальпроевой кислоты, что требует уменьшения дозы препарата. При отсутствии возможности мониторировать плазменные концентрации вальпроевой кислоты дозу Депакина Хроносфера следует корректировать, основываясь на клиническом наблюдении за пациентом.

При нарушениях функции печени

Депакин Хроносфера противопоказан в следующих случаях: тяжелые нарушения функции печени, острый и хронический гепатит, печеночная порфирия, тяжелые заболевания печени (особенно лекарственный гепатит) в анамнезе пациента или его близких кровных родственников, а также тяжелые поражения печени, развившиеся при применении вальпроевой кислоты и приведшие к летальному исходу, у близких кровных родственников пациента.

Применение в пожилом возрасте

Изменения фармакокинетических параметров вальпроевой кислоты у лиц пожилого возраста имеют ограниченную клиническую значимость. Тем не менее дозу Депакина Хроносфера врач должен подбирать индивидуально, учитывая реакцию пациента на терапию.

Лекарственное взаимодействие

Влияние других лекарственных средств на вальпроевую кислоту:

• препараты с высокой и сильной связью с белками плазмы (например, ацетилсалициловая кислота): может повышаться свободная фракция вальпроевой кислоты;
• непрямые антикоагулянты (варфарин и другие производные кумарина): возможно повышение активности печеночных ферментов (требуется тщательно контролировать протромбиновый индекс);
• противоэпилептические препараты, индуцирующие микросомальные ферменты печени (в т. ч. фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин): снижается плазменная концентрация вальпроевой кислоты; фенобарбитал и фенитоин могут повышать сывороточную концентрацию метаболитов вальпроевой кислоты (при одновременном применении следует соблюдать особую осторожность, контролировать плазменные концентрации лекарственных веществ);
• колестирамин: снижается концентрация вальпроевой кислоты в плазме крови;
• препараты зверобоя продырявленного: уменьшается противосудорожная активность Депакина Хроносфера;
• фелбамат: на 22–50% снижается клиренс вальпроевой кислоты, и повышаются ее плазменные концентрации;
• ингибиторы протеаз (например, ритонавир и лопинавир), рифампицин: возможно уменьшение концентрации вальпроевой кислоты и снижение ее терапевтического действия;
• эритромицин, циметидин: возможно увеличение концентрации вальпроевой кислоты;
• мефлохин: ускоряется метаболизм вальпроевой кислоты, возможно развитие судорог под действием мефлохина;
• карбапенемы (меропенем, панипенем, имипенем): значительно снижается концентрация вальпроевой кислоты, вследствие чего возможно возникновение судорог (не рекомендуется применять данные препараты одновременно; если приема комбинации избежать нельзя, следует тщательно контролировать уровень вальпроевой кислоты в крови).

Влияние вальпроевой кислоты на другие препараты:

• темозоломид: снижается его клиренс;
• нимодипин: повышается его плазменная концентрация и усиливается гипотензивное действие;
• антидепрессанты, ингибиторы МАО, нейролептики, бензодиазепины: возможно усиление их эффектов (может потребоваться коррекция доз, необходимо тщательное врачебное наблюдение);
• карбамазепин: возможно развитие его токсических эффектов (необходимо медицинское наблюдение за пациентами, особенно в начале комбинированной терапии, при необходимости – коррекция дозы карбамазепина);
• оланзапин: может снижаться его плазменная концентрация;
• зидовудин, примидон: увеличиваются его плазменные концентрации, усиливаются побочные эффекты (требуется контроль);
• пропофол: возможно увеличение его плазменных концентраций (нужно уменьшение дозы);
• фенитоин: снижаются его плазменные концентрации, повышается концентрация свободной фракции фенитоина, что может привести к передозировке (необходим контроль);
• фелбамат: на 16% снижаются его средние значения клиренса;
• фенобарбитал: увеличиваются его плазменные концентрации, что может усилить седативное действие, особенно у детей (требуется контроль терапии, при необходимости – определение уровня препарата в крови);
• руфинамид: повышаются плазменные концентрации (нужна осторожность, особенно у детей);
• ламотриджин: замедляется его метаболизм в печени, увеличивается период полувыведения почти в 2 раза, вследствие чего усиливается токсичность (рекомендуется наблюдение, при необходимости – коррекция дозы);
• препараты лития: влияние вальпроевой кислоты не отмечено.

Другие взаимодействия:

• миелотоксичные средства: возрастает вероятность угнетения костномозгового кроветворения;
• топирамат, ацетазоламид: повышается риск развития энцефалопатии и/или гипераммониемии;
• клоназепам: в единичных случаях усиливается выраженность абсансного статуса;
• кветиапин: возможно развитие нейтропении/лейкопении;
• этанол и другие потенциально гепатотоксичные средства: может усиливаться гепатотоксический эффект вальпроевой кислоты;
• эстроген-прогестогенные препараты: влияние вальпроевой кислоты не выявлено.

Аналоги

Аналогами Депакина Хроносфера являются: Галодиф, Ацетазоламид, Диакарб, Малиазин, Хлоракон, Бензонал, Вальпарин, Конвулекс, Депамид, Габагамма, Конвалис, Реланиум, Сибазон, Дипромал, Валопиксим, Энкорат, Конвульсофин, Тегретол, Вимпат, Кеппра и др.

Сроки и условия хранения

Хранить в недоступном для детей месте при температуре до 25 °C. Не охлаждать и не замораживать.

Срок годности – 2 года.

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту.

Отзывы о Депакине Хроносфера

Согласно отзывам, Депакин Хроносфера является высокоэффективным противосудорожным средством. Однако принимать его, по мнению большинства пациентов, можно только в случаях крайней необходимости, когда альтернативной терапии нет. Это обусловлено высокой токсичностью вальпроевой кислоты, что проявляется побочными действиями со стороны различных систем организма, а также серьезным негативным влиянием на внутриутробное развитие ребенка.

К его недостаткам относят большой перечень противопоказаний и достаточно высокую стоимость, учитывая длительность лечения.

Цена на Депакин Хроносфера в аптеках

Цена на Депакин Хроносфера зависит от дозировки.

Примерная стоимость 30 пакетиков:

• Депакин Хроносфера 100 мг – 604–648 руб.;
• Депакин Хроносфера 250 мг – 615–726 руб.;
• Депакин Хроносфера 500 мг – 656–714 руб.;
• Депакин Хроносфера 750 мг – 889–945 руб.;
• Депакин Хроносфера 1000 мг – 1088–1226 руб.