Афинитор

Афинитор – лекарственный препарат противоопухолевого действия, ингибитор протеинтирозинкиназы.

Форма выпуска и состав

Афинитор выпускается в следующих формах:

• таблетки диспергируемые: плоские, круглые, от белого до белого с желтоватым оттенком цвета, с фаской; на одной стороне имеется тиснение «D2», «D3» или «D5» (для таблеток 2 мг, 3 мг или 5 мг соответственно), на другой – NVR (по 10 штук в блистерах, в картонной пачке 3 блистера);
• таблетки: продолговатые, плоские, от белого до белого с желтоватым оттенком цвета, с фаской; на одной стороне имеется тиснение LCL, «5» или UHE (для таблеток 2,5 мг, 5 мг или 10 мг соответственно), на другой – NVR (таблетки 2,5 мг – по 10 штук в блистерах, в картонной пачке 3 блистера; таблетки 5 мг и 10 мг – по 10 штук в блистерах, в картонной пачке 3, 6 или 9 блистеров).

Состав 1 таблетки диспергируемой:

• действующее вещество: эверолимус – 2 мг, 3 мг или 5 мг;
• вспомогательные компоненты: маннитол, кремния диоксид коллоидный, бутилгидрокситолуол, целлюлоза микрокристаллическая, лактозы моногидрат, магния стеарат, гипромеллоза, кросповидон.

Состав 1 таблетки:

• действующее вещество: эверолимус – 2,5 мг, 5 мг или 10 мг;
• вспомогательные компоненты: кросповидон, лактозы моногидрат, бутилгидрокситолуол, лактоза безводная, магния стеарат, гипромеллоза.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Эверолимус ингибирует передачу пролиферативного сигнала. Данное вещество избирательно ингибирует мишень рапамицина млекопитающих – серин-треониновую протеинкиназу mTOR, специфически воздействуя на комплекс mTORC1 сигнал-преобразующей mTOR-киназы и регуляторного raptor-протеина. Комплекс mTORC1 регулирует синтез белка в дистальной части PI3K7AKT-зависимого каскада, нормальная функция которого нарушена при развитии большинства злокачественных опухолей. Действующее вещество препарата Афинитор отличается высокоаффинным взаимодействием с внутриклеточным рецепторным белком FKBP12. За счет связи комплексов РКВР12-эверолимус и mTORC1 ингибируется сигнальная функция последнего.

Способность mTORC1 к передаче сигналов реализуется посредством модулирования фосфорилирования дистальных эффекторов: киназы рибосомального белка S6 (S6K1), фактора инициации эукариотных клеток и 4Е-связывающего белка (4Е-ВР1). Вследствие ингибирования mTORC1 нарушается функция белков 4Е-ВР1 и S6K1 и, соответственно, трансляция основных белков, кодируемых мРНК и регулирующих клеточный цикл, гликолиз и адаптацию клеток к пониженному уровню кислорода (гипоксии). Вследствие этого подавляется рост опухоли и экспрессия индуцируемых гипоксией факторов (к примеру, транскрипционного фактора HIF-1), что уменьшает экспрессию факторов (к примеру, сосудистого эндотелиального фактора роста), которые обеспечивают усиление ангиогенеза – процесса образования новых кровеносных сосудов в опухоли. Сигнальную передачу через mTORC1 регулируют гены-супрессоры опухолевого роста – гены туберозного склероза TSC1 и TSC2. При наличии туберозного склероза, который является генетически обусловленным заболеванием, инактивирующие мутации в обоих или одном из генов TSC1 и TSC2 вызывают образование множественных гамартом с различной локализацией.

Эверолимус – активный ингибитор роста и пролиферации фибробластов, опухолевых, эндотелиальных и гладкомышечных тканей кровеносных сосудов.

При субэпендимальных гигантоклеточных астроцитомах, ассоциированных с туберозным склерозом, после полугода терапии эверолимусом у пациентов зафиксировано статистически значимое снижение объема опухоли (у 75% пациентов сокращение объема опухоли составило не менее 30%, у 32% пациентов – не менее 50%). Вследствие приема препарата у пациентов отсутствовали новые очаги, не наблюдались усиление гидроцефалии и признаки повышения внутричерепного давления, а также отсутствовала необходимость в хирургическом лечении субэпендимальных гигантоклеточных астроцитом. Устойчивая эффективность эверолимуса подтверждена в ходе продолжительного наблюдения за пациентами с субэпендимальными гигантоклеточными астроцитомами, ассоциированными с туберозным склерозом.

Фармакокинетика

Абсорбция

После перорального приема 5–70 мг препарата (натощак либо с небольшим объемом нежирной пищи) время достижения максимальной концентрации (С_mах) в крови составляет от 1 до 2 часов. С_mах при ежедневном приеме Афинитора изменяется пропорционально принимаемой дозе в диапазоне 5–10 мг. В случае однократного приема эверолимуса в дозе 20 мг и выше увеличение его максимальной концентрации происходит в меньшей степени, при этом значения площади под фармакокинетической кривой (AUC) при приеме 5–70 мг препарата возрастают пропорционально дозе.

При пероральном приеме 10 мг эверолимуса совместно с пищей, имеющей высокое содержание жиров, С_mах и AUC препарата уменьшались, соответственно, на 54% и 22%.

Прием с пищей, имеющей низкое содержание жиров, приводил к снижению С_mах и AUC, соответственно, на 42% и 32%. У здоровых добровольцев при однократном приеме 9 мг эверолимуса (в форме диспергируемых таблеток по 3 мг) вместе с пищей с низким и высоким содержанием жиров С_mах уменьшалось, соответственно, на 50,2% и 59,8%, а AUC снижалась, соответственно, на 29,5% и 11,7%.

Показатели элиминации препарата в течение 1 суток не имели значимой связи с приемом пищи.

Относительная биодоступность диспергируемых таблеток

В случаях перорального приема диспергируемых таблеток в форме водной суспензии и таблеток с немедленным высвобождением эверолимуса значения площади под кривыми «концентрация – время» были эквивалентны. Минимальное значение концентрации эверолимуса, достигаемое через 1 сутки после его приема, было сравнимо для обеих указанных лекарственных форм. При применении диспергируемых таблеток С_mах эверолимуса была несколько ниже (в диапазоне 64–80% от значений, характерных для приема таблеток с немедленным высвобождением).

Распределение

У пациентов с раком, принимавших эверолимус в дозе 10 мг в сутки, концентрация вещества в плазме составила около 20% от его концентрации в цельной крови. Процентное соотношение содержания эверолимуса в крови к его содержанию в плазме крови является зависимым от содержания соединения в диапазоне 5–5000 нг/мл и изменяется в диапазоне 17–73% . Как у здоровых добровольцев, так и у пациентов с нарушениями функций печени средней степени тяжести около 74% препарата связывается с белками плазмы крови.

В ходе экспериментальных исследований показано, что в результате внутривенного введения эверолимуса зависимость его проникновения через гематоэнцефалический барьер от дозы носит нелинейный характер. Этот факт свидетельствует о предполагаемом насыщении насоса гематоэнцефалического барьера, который обеспечивает попадание действующего вещества в ткани мозга. О проникновении через гематоэнцефалический барьер также свидетельствуют данные исследований на животных, получавших эверолимус внутрь.

Метаболизм

Эверолимус – субстрат Р-гликопротеина и изофермента CYP3A4. После перорального приема Афинитора эверолимус циркулирует в крови главным образом в неизмененном виде. Известны шесть основных метаболитов эверолимуса, среди которых три моногидроксилированных метаболита, фосфатидилхолиновый конъюгат и два продукта гидролитического превращения с открытым кольцом. Активность указанных метаболитов приблизительно в 100 раз уступает активности эверолимуса. Принято считать, что основная общая фармакологическая активность эверолимуса обусловлена действием неизмененного соединения.

Выведение

После однократного введения эверолимуса, меченого радиоактивной меткой, 80% радиоактивности определяется в кале, а 5% – выводится почками. В кале и моче эверолимус в неизмененной форме не определялся.

Фармакокинетика в равновесном состоянии

При ежедневном или еженедельном приеме величины AUC_0-τ эверолимуса пропорциональны принятой дозе в диапазоне 5–10 мг в сутки или 5–70 мг Афинитора в неделю. При ежедневном приеме равновесное состояние достигается на протяжении 2 недель. При применении эверолимуса в дозе 5–10 мг в сутки или в неделю С_mах пропорциональна дозе. При приеме эверолимуса в дозе 20 мг в неделю и выше С_mах возрастает в меньшей степени. Время достижения С_mах в плазме крови составляет от 1 до 2 часов. В случае ежедневного приема эверолимуса после достижения равновесного состояния имеется достоверная корреляция между значением AUC_0-τ и содержанием эверолимуса в крови перед применением очередной дозы препарата. Период полувыведения составляет приблизительно 1,25 суток.

Фармакокинетика у отдельных групп пациентов

При нарушениях функции печени повышение системного воздействия Афинитора составляет:

• у пациентов с легким нарушением функции печени (класс А согласно классификации Чайлд – Пью) – в 1,6 раза;
• у пациентов со средним нарушением функции печени (класс В согласно классификации Чайлд – Пью) – в 3,3 раза;
• у пациентов с тяжелым нарушением функции печени (класс С согласно классификации Чайлд – Пью) – в 3,6 раза.

При нарушениях функции печени требуется коррекция дозы эверолимуса.

При посттрансплантационных нарушениях функции почек (КК 11–107 мл/мин) у пациентов после трансплантации органов фармакокинетика эверолимуса не изменялась. При прогрессирующих солидных опухолях существенная зависимость клиренса эверолимуса (CL/F) от клиренса креатинина (КК 25–178 мл/мин) не выявлена.

У пациентов в возрасте до 18 лет при субэпендимальных гигантоклеточных астроцитомах (СЭГА) значение индивидуальной равновесной минимальной терапевтической концентрации эверолимуса (C_min) было прямо пропорциональным суточной дозе и составляло от 1,35 до 14,4 мг/м². У пациентов с СЭГА, не достигших возраста 18 лет, среднее геометрическое значение C_min, нормализованное к принятой дозе (в мг/м²), значимо ниже в сравнении с взрослыми пациентами, что может свидетельствовать о повышенном клиренсе эверолимуса у детей.

У пациентов в возрасте 27–85 лет после перорального приема Афинитора существенное влияние возрастных показателей на клиренс эверолимуса (при CL/F от 4,8 до 54,7 л/ч) не было выявлено.

Влияние расовой принадлежности

После перорального приема препарата клиренс эверолимуса (CL/F) у лиц монголоидной и европеоидной рас со сходной функцией печени не отличался.

По результатам популяционного фармакокинетического анализа после пересадки органов у представителей негроидной расы клиренс эверолимуса (CL/F) (при приеме внутрь) в среднем составлял на 20% больше, чем у лиц европеоидной расы.

Влияние экспозиции на эффективность

При ежедневном приеме эверолимуса в дозе от 5 до 10 мг зафиксирована определенная корреляция между уменьшением фосфорилирования 4Е-ВР1 в тканях опухоли и C_min в крови в равновесном состоянии.

Имеются дополнительные сведения о том, что снижение фосфорилирования киназы S6 весьма чувствительно к ингибированию эверолимусом серин-треониновой протеинкиназы mTOR. Зафиксировано полное подавление фосфорилирования фактора инициации трансляции eIF-4G во всем диапазоне значений C_min эверолимуса в крови при приеме Афинитора в дозе 10 мг в ежедневном режиме.

У пациентов с субэпендимальными гигантоклеточными астроцитомами при увеличении C_min вдвое размер опухоли снижается на 13%, при том, что статистически значимым считается уменьшении размера опухоли на 5%.

Показания к применению

• субэпендимальные гигантоклеточные астроцитомы (СЭГА), ассоциированные с туберозным склерозом (ТС) у лиц старше трех лет (если хирургическая резекция опухоли невозможна);
• метастатические и/или распространенные нейроэндокринные опухоли легкого, желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы;
• ангиомиолипома почки, ассоциированная с туберозным склерозом (если не требуется немедленное хирургическое вмешательство);
• метастатический и/или распространенный почечно-клеточный рак (в случае неэффективности антиангиогенного лечения);
• гормонозависимый распространенный рак молочной железы у женщин в период после наступления менопаузы после предшествующего эндокринного лечения (в комбинации с ингибитором ароматазы).

Согласно инструкции, Афинитор в форме таблеток диспергируемых применяют только для лечения пациентов с СЭГА, ассоциированными с ТС.

Противопоказания

Абсолютные:

• нарушения функции печени (класс А, В и С по Чайлд-Пью) у детей и подростков 3–18 лет с СЭГА;
• нарушения функции печени (класс С по Чайлд-Пью) у взрослых пациентов с СЭГА;
• детский возраст до 3 лет (при СЭГА), до 18 лет (остальные показания);
• период беременности и лактации;
• одновременное применение с сильными индукторами Р-гликопротеина или индукторами изофермента CYP3A4;
• гиперчувствительность к любому из компонентов препарата или другим производным рапамицина.

Относительные (Афинитор применяют с осторожностью):

• редкие наследственные нарушения, связанные с непереносимостью галактозы, глюкозо-галактозной мальабсорбцией или тяжелой лактазной недостаточностью;
• хирургические вмешательства (так как препарат может замедлять процесс заживления ран);
• одновременное применение с умеренными ингибиторами Р-гликопротеина или ингибиторами CYP3A4.

Инструкция по применению Афинитора: способ и дозировка

Афинитор принимают внутрь один раз в сутки в одно и то же время (желательно утром). Таблетки употребляют натощак либо после легкого перекуса, в котором отсутствуют жиры.

Диспергируемые таблетки Афинитор предназначены для приготовления суспензии, их не следует разжевывать, измельчать или проглатывать целиком. Суспензию готовят в маленьком стаканчике или в специальном шприце для суспензий, используя для разведения воду, и принимают непосредственно после приготовления.

Таблетки Афинитор проглатывают целиком, запивая стаканом воды. Если пациент по состоянию здоровья не может проглотить таблетку целиком, ее рекомендуется растворить в 30 мл воды непосредственно перед применением, выпить полученный раствор, затем снова ополоснуть стакан 30 мл воды и выпить раствор (так обеспечивается прием полной дозы).

Лечение продолжают до тех пор, пока сохраняется клинический эффект Афинитора и отсутствуют признаки непереносимой токсичности.

Для лечения пациентов с СЭГА начальная доза Афинитора составляет 4,5 мг/м² поверхности тела, округленная до ближайшей существующей дозировки препарата. Для получения нужной дозы можно комбинировать таблетки различных дозировок.

Примерно через 2 недели после начала лечения СЭГА или после любого изменения функции печени следует оценить концентрацию эверолимуса в крови. Для достижения оптимального терапевтического эффекта может потребоваться титрование дозы, так как хорошо переносимые и эффективные дозы для каждого пациента свои.

Через каждые три месяца после начала терапии необходимо оценивать объем опухоли СЭГА.

При назначении Афинитора по другим показаниям (кроме СЭГА) рекомендуемая доза составляет 10 мг в сутки однократно.

При развитии тяжелых и/или труднопереносимых побочных эффектов следует уменьшить дозу Афинитора на 50% или временно прекратить лечение. Пациентов, получающих эверолимус в дозе 2,5 мг в сутки, можно перевести на прием препарата через день.

При совместном назначении с умеренными ингибиторами Р-гликопротеина или ингибиторами CYP3A4 следует снизить дозу Афинитора до 5 мг в сутки. Если при этом развиваются тяжелые и/или труднопереносимые побочные эффекты, препарат принимают по 5 мг в сутки через день.

При совместном назначении с сильными индукторами Р-гликопротеина или индукторами изофермента CYP3A4 доза эверолимуса может быть постепенно повышена с 10 до 20 мг в сутки (шаг увеличения дозы составляет 5 мг).

При нарушении функции почек и у пациентов 65 лет и старше коррекция дозы не требуется.

При нарушениях функции печени дозу корректируют следующим образом:

• СЭГА у пациентов старше 18 лет при легких нарушениях функции печени – 75% от стандартной дозы, рассчитанной по площади поверхности тела;
• СЭГА у пациентов старше 18 лет при умеренных нарушениях функции печени – 25% от стандартной дозы, рассчитанной по площади поверхности тела;
• СЭГА у пациентов старше 18 лет при тяжелых нарушениях функции печени – Афинитор противопоказан;
• остальные показания (кроме СЭГА) при легких нарушениях функции печени – 7,5 мг в сутки;
• остальные показания (кроме СЭГА) при умеренных нарушениях функции печени – 2,5 мг в сутки;
• остальные показания (кроме СЭГА) при тяжелых нарушениях функции печени – Афинитор противопоказан.

Побочные действия

• пищеварительная система: очень часто – стоматит, изменения вкуса, анорексия, рвота, тошнота, диарея; часто – диспепсия, дисфагия, боль в животе, сухость в ротовой полости;
• сердечно-сосудистая система: часто – повышение артериального давления; иногда – застойная сердечная недостаточность;
• нервная система и органы чувств: очень часто – головная боль; часто – нарушения сна (бессонница), отек век, конъюнктивит; иногда – потеря вкуса;
• дыхательная система: очень часто – пневмонит, одышка, кашель, носовое кровотечение; часто – кровохарканье;
• система кроветворения: очень часто – анемия, нейтропения, лимфоцитопения, тромбоцитопения;
• эндокринная система: часто – обострение сахарного диабета; иногда – сахарный диабет, выявленный впервые;
• мочевыделительная система: часто – увеличение мочевыделения в дневные часы;
• кожа и подкожная клетчатка: очень часто – сухость кожи, кожный зуд и сыпь; часто – эритема, ладонно-подошвенный синдром;
• обмен веществ: очень часто – повышение концентрации глюкозы, холестерина, креатинина, триглицеридов, снижение концентрации фосфора в крови, повышение активности ферментов печени; часто – повышение уровня билирубина в крови;
• общие реакции: очень часто – астения, присоединение вторичных инфекций, повышенная утомляемость, периферические отеки; часто – боль в груди, обезвоживание; иногда – уменьшение массы тела, повышение температуры, медленное заживление ран.

Во время лечения препаратом Афинитор также отмечались единичные случаи следующих побочных реакций: кровотечения различной локализации первой степени тяжести, гиперчувствительность, проявляющаяся приливами крови к лицу, одышкой, болью в груди, ангионевротическим отеком или анафилактическими реакциями.

В клинических исследованиях были отмечены случаи обострения вирусного гепатита B (в том числе со смертельным исходом) и развития гипергликемии.

Передозировка

Случаи передозировки препарата не зафиксированы. При однократном пероральном приеме Афинитора в дозе до 70 мг переносимость была удовлетворительной.

При передозировке Афинитора следует обеспечить наблюдение за пациентом и обеспечить соответствующую симптоматическую терапию.

Особые указания

Лечение препаратом Афинитор проводят под наблюдением специалиста, имеющего опыт работы с противоопухолевыми средствами.

Во время лечения и в течение минимум двух месяцев после отмены эверолимуса рекомендуется пользоваться надежными методами контрацепции.

До начала терапии и периодически во время применения Афинитора следует контролировать почечную функцию, уровень глюкозы и концентрацию препарата в крови, проводить клинический анализ крови, контролировать содержание форменных элементов крови и концентрацию триглицеридов и холестерина.

При появлении симптомов неинфекционного пневмонита может потребоваться уменьшение дозы эверолимуса или полная отмена Афинитора.

Во время лечения препаратом Афинитор повышается риск развития вирусных, бактериальных, протозойных и грибковых инфекций, поэтому при появлении признаков какого-либо заболевания следует сообщить об этом врачу, который назначит соответствующее лечение.

При инвазивной системной грибковой инфекции необходимо отменить Афинитор и применить надлежащую противогрибковую терапию.

При стоматите, воспалении и изъязвлениях слизистой оболочки ротовой полости рекомендуется провести местное лечение, однако для полоскания рта не следует использовать перекись водорода, производные чабреца, йод и средства, содержащие спирт, так как при их применении состояние пациента может ухудшиться.

При назначении Афинитора детям и подросткам младше 18 лет предварительно следует провести вакцинацию противовирусными вакцинами согласно местному календарю прививок.

Во время лечения требуется соблюдать осторожность при вождении автомобиля и занятиях другой потенциально опасной деятельностью (работа диспетчера, оператора и др.).

Применение при беременности и лактации

Афинитор противопоказано применять в период беременности и при кормлении грудью. В процессе терапии Афинитором и не менее 2 месяцев после ее завершения рекомендуется использование надежных способов контрацепции.

Применение в детском возрасте

Афинитор не рекомендуется применять для лечения пациентов в возрасте до 1 года. При лечении детей с субэпендимальными гигантоклеточными астроцитомами рекомендуются дозы, аналогичные таковым у взрослых пациентов (исключая случаи нарушении функции печени).

При нарушениях функции печени классов А, В, С согласно классификации Чайлд – Пью Афинитор противопоказано использовать у пациентов в возрасте до 18 лет для лечения субэпендимальных гигантоклеточных астроцитом, ассоциированных с туберозным склерозом.

При нарушениях функции почек

При нарушениях функции почек коррекции дозы не требуется.

При нарушениях функции печени

Препарат противопоказано применять для лечения пациентов с субэпендимальными гигантоклеточными астроцитомами при выраженных нарушениях функции печени (класс С согласно классификации Чайлд – Пью). При тяжелой печеночной недостаточности препарат не рекомендуется использовать (за исключением случаев, когда потенциальный риск ниже предполагаемой пользы).

При легких и средних нарушениях функции печени (классы А и В согласно классификации Чайлд – Пью) требуется коррекция дозы.

При нарушениях функции печени классов А, В, С согласно классификации Чайлд – Пью запрещено использовать Афинитор при лечении субэпендимальных гигантоклеточных астроцитом, ассоциированных с туберозным склерозом, у пациентов в возрасте до 18 лет.

Применение в пожилом возрасте

При лечении пациентов пожилого возраста коррекция дозы не требуется.

Лекарственное взаимодействие

Ингибиторы Р-гликопротеина могут повышать сывороточную концентрацию эверолимуса. Афинитор может увеличивать плазменные концентрации препаратов, метаболизирующихся при участии ингибиторов CYP3A4 и CYP2D6.

Биодоступность эверолимуса возрастает при одновременном приеме с эритромицином, верапамилом и циклоспорином.

Концентрация эверолимуса в крови может повышаться при одновременном применении со следующими препаратами: антибиотики группы макролидов (эритромицин и др.), противогрибковые средства (флуконазол), ингибиторы протеазы (индинавир, нелфинавир, ампренавир), блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем, никардипин, верапамил).

Концентрация эверолимуса в крови может уменьшаться при одновременном применении со следующими препаратами: рифампицин, противосудорожные средства (фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин), зверобой продырявленный, препараты для лечения ВИЧ (невирапин, эфавиренз).

При совместном применении с глюкокортикостероидами или другими иммунодепрессивными препаратами повышается вероятность развития пневмоцистной пневмонии; с ингибиторами АПФ – увеличивается риск развития ангионевротического отека.

Во время лечения препаратом Афинитор рекомендуется избегать употребления грейпфрутового сока и грейпфрута.

Иммунодепрессанты могут влиять на ответ при вакцинации, поэтому в период лечения эверолимусом она может быть менее эффективна. Рекомендуется избегать применения живых вакцин.

Аналоги

Аналогами Афинитора являются: Гливек, Вотриен, Сертикан, Нексавар, Эверолимус.

Сроки и условия хранения

Хранить в сухом, темном месте при температуре не более 30 °C. Беречь от детей.

Срок годности – 3 года.

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту.

Отзывы об Афиниторе

Отзывы об Афиниторе являются преимущественно положительными: он эффективен при монотерапии и при комплексном лечении рака почки (препарат 2-й линии), почечной ангиомиолипомы, гигантоклеточных астроцитом, метастатического рака молочной железы (после курса терапии ингибиторами ароматазы).

В некоторых отзывах присутствует информация о побочных эффектах: появление икоты, кожного зуда, ячменя.

Цена на Афинитор в аптеках

Примерная цена на Афинитор составляет: 30 таблеток по 2,5 мг – от 58 000 до 99 000 руб., 30 таблеток по 5 мг – от 93 000 до 130 000 руб., 30 таблеток по 10 мг – от 148 000 до 189 000 руб. Таблетки диспергируемые можно приобрести по цене от 82 000 до 125 000 руб. (в упаковке 30 таблеток по 2 мг).