Тиопентал

Тиопентал – препарат для неингаляционной общей анестезии, обладает выраженной снотворной, слабой анальгезирующей и некоторой миорелаксирующей активностью.

Форма выпуска и состав

Лекарственная форма выпуска Тиопентала – порошок (лиофилизат) для приготовления раствора для внутривенного введения: желтовато-белого цвета, гигроскопичный, кристаллический (во флаконах по 500 или 1000 мг, в картонной пачке по 1, 25 или 50 флаконов).

Активное вещество в составе 1 флакона лиофилизированного порошка: тиопентал натрия – 500 или 1000 мг.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Тиопентал – производное тиобарбитуровой кислоты, препарат, предназначенный для неингаляционной общей анестезии ультракороткого действия, обладает слабой анальгезирующей, выраженной снотворной и некоторой миорелаксирующей активностью.

Тиопентал воздействует на организм следующим образом:

• подавляет возбуждающий эффект аминокислот (глутамата, аспартата);
• непосредственно активирует ГАМК-рецепторы и оказывает ГАМК-стимулирующее воздействие (в больших дозах);
• замедляет время открытия ГАМК-зависимых каналов на постсинаптической мембране нейронов головного мозга;
• удлиняет время поступления внутрь нервной клетки ионов хлора;
• вызывает гиперполяризацию мембраны;
• обладает противосудорожной активностью (за счет повышения порога возбудимости нейронов и блокировки процессов проведения и распространения судорожного импульса по головному мозгу);
• снижает интенсивность метаболизма в головном мозге, утилизацию мозгом кислорода и глюкозы;
• способствует миорелаксации (за счет подавления полисинаптических рефлексов и замедления проведения импульса по вставочным нейронам спинного мозга);
• снижает внутричерепное давление.

Через 30–40 с после внутривенного введения Тиопентала наступает состояние сна, глубина которого может увеличиваться в течение следующих 40 с. Длительность общей анестезии – от 5 до 10 мин. После этого наступает период постнаркотического сна, который длится от 10 до 30 мин. Полезная продолжительность общей анестезии (период проведения манипуляций) составляет от 5 до 8 мин и характеризуется кратковременностью (при введении однократной дозы общая анестезия может продолжаться от 10 до 30 мин) и пробуждением с ретроградной амнезией и некоторой сонливостью.

На хирургической стадии общей анестезии наблюдаются исчезновение либо уменьшение роговичных и сухожильных рефлексов, сохранение нормальных размеров или небольшое сужение зрачков, неподвижное или «плавающее» положение глазных яблок, расслабление мускулатуры глотки с западением языка, снижение артериального давления и уменьшение глубины дыхания. При выходе из общей анестезии анальгетический эффект прекращается при пробуждении пациента. При повторном введении действие препарата пролонгируется (имеет место кумуляция).

Фармакокинетика

После внутривенного введения Тиопентал быстро проникает в скелетные мышцы, жировую ткань, печень, почки и головной мозг. Максимальная концентрация в тканях головного мозга достигается в течение 30 с, в мышцах – 15–30 с. Концентрация препарата в жировых депо превышает плазменную в 6–12 раз. Объем распределения – от 1,7 до 2,5 л/кг, у больных с ожирением – 7,9 л/кг, у беременных – 4,1 л/кг. Связь с белками плазмы – 76–86%.

В органы (мозг, легкие, сердце, печень) тиопентал поступает с интенсивным кровотоком, после чего быстро перераспределяется в мышечную ткань. Равновесие концентраций плазма-мышцы наступает через 15–30 мин после инъекции. В связи с плохим кровоснабжением жировой ткани равновесие между концентрациями плазма-жировая ткань наблюдается через 1,5–2,5 ч.

Тиопентал проникает через плацентарный барьер и выделяется с грудным молоком. После внутривенного введения максимальная концентрация препарата в пуповине достигается через 2–3 мин. Даже при использовании высоких доз концентрация тиопентала в грудном молоке является низкой.

Метаболизм препарата протекает в основном в печени с образованием неактивных метаболитов. От 3 до 5% полученной дозы десульфируется до пентобарбитала, также являющегося анестетиком. В головном мозге и почках инактивируется незначительная часть препарата. Скорость элиминации тиопентала ограничивается вымыванием из жировой ткани.

Период полувыведения разовой внутривенной дозы – от 3 до 8 ч. Период полувыведения в фазе распределения – от 5 до 9 мин, в фазе элиминации – от 3 до 8 ч (может удлиняться до 10–12 ч, у больных с ожирением – до 27,85 ч, у беременных – до 26,1 ч), у детей – 6,1 ч. Клиренс – от 1,6 до 4,3 мл/кг/мин, у беременных – 286 мл/мин. Препарат выводится преимущественно почками путем клубочковой фильтрации. Повторное введение приводит к кумуляции (связано с накоплением в жировой ткани).

Показания к применению

• общая анестезия при непродолжительных хирургических вмешательствах;
• базисная общая и вводная анестезия (перед применением миорелаксантов и анальгетиков);
• наркосинтез/наркоанализ в психиатрии;
• большие эпилептические припадки (для купирования), эпилептический статус;
• судорожные состояния, наблюдающиеся во время/после ингаляционного наркоза (для купирования);
• гипоксия мозга на фоне искусственного кровообращения, каротидной эндартерэктомии и нейрохирургических операций на сосудах головного мозга (с профилактической целью).

Противопоказания

Абсолютные:

• острая интоксикация, вызванная препаратами для общей анестезии, алкоголем, наркотическими анальгетиками и снотворными лекарственными средствами;
• порфирия, включая острую перемежающуюся (в т. ч. отягощенный личный или семейный анамнез);
• астматический статус;
• болезни, которые противопоказаны для общей анестезии;
• злокачественная гипертония;
• шок;
• индивидуальная непереносимость компонентов препарата.

Относительные (применение Тиопентала требует осторожности при наличии следующих болезней/состояний):

• сахарный диабет;
• почечная/печеночная недостаточность;
• ожирение;
• кахексия;
• надпочечниковая недостаточность;
• хроническая обструктивная болезнь легких;
• бронхиальная астма;
• микседема;
• тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность;
• гиповолемия;
• выраженные нарушения сократительной функции миокарда;
• артериальная гипотензия;
• болезни сердечно-сосудистой системы;
• коллапс;
• миастения;
• чрезмерная премедикация;
• мышечная дистрофия;
• миотония;
• воспалительные болезни носоглотки;
• сепсис;
• анемия;
• лихорадочные состояния;
• детский возраст;
• беременность и период лактации (применение Тиопентала возможно в случаях, когда предполагаемая польза выше возможного вреда; женщинам в период лактации после применения препарата рекомендуется на протяжении 24 часов воздерживаться от грудного вскармливания).

Инструкция по применению Тиопентала: способ и дозировка

Тиопентал предназначен исключительно для внутривенного введения.

Чтобы избежать резкого падения артериального давления и возникновения коллапса, раствор рекомендуется вводить медленно.

Режим дозирования подбирается индивидуально с учетом веса больного и наличия сопутствующих болезней. Перед введением Тиопентала проводится премедикация метацином либо атропином.

Средняя взрослая доза для введения в общую анестезию – 200–400 мг (по 50–100 мг с перерывами 30–40 секунд либо однократное введение из расчета 3–5 мг/кг массы тела). Чтобы оценить индивидуальную чувствительность, перед введением основной дозы Тиопентала нужно ввести пробную дозу в объеме 25–75 мг с последующим наблюдением за состоянием пациента на протяжении 1 минуты. Для поддержания анестезии вводится 50–100 мг раствора. Для непродолжительных операций средняя доза составляет 400–800 мг.

Из-за риска кумуляции нельзя превышать максимальную дозу 1000 мг.

Применение Тиопентала по другим показаниям:

• купирование судорог: 75–125 мг на протяжении 10 минут;
• вторичные судороги на фоне введения местных анестетиков: 125–250 мг;
• наркосинтез/наркоанализ: 100 мг на протяжении 1 минуты. Больной должен медленно производить обратный отсчет, начиная от 100, введение прекращают, когда он начинает засыпать. Пациенты должны пребывать в состоянии полудремы и обладать способностью отвечать на вопросы.

Детям для общей анестезии раствор вводится однократно из расчета 3–5 мг/кг веса (на протяжении 3–5 минут), при массе тела 30–50 кг – 4–5 мг/кг. Поддерживающая доза составляет 25–50 мг.

Перед проведением ингаляционного наркоза без предшествующей премедикации Тиопентал применяется в следующих дозах:

• новорожденные: 3–4 мг/кг;
• 1–12 месяцев: 5–8 мг/кг;
• 1–12 лет: 5–6 мг/кг.

При нарушениях почечной функции с клиренсом креатинина до 10 мл/мин дозу снижают на 25%.

Тиопентал используют в виде 2,5–5% раствора в воде для инъекций, который готовится непосредственно перед введением. Приготовленные растворы должны быть абсолютно прозрачными. Если используются растворы с концентрацией до 2%, может развиваться гемолиз (при быстром введении).

Побочные действия

• сердечно-сосудистая система: понижение артериального давления, аритмия, тахикардия, коллапс (при быстром введении раствора);
• нервная система: мышечные подергивания, головная боль, эпилептические припадки, головокружение, заторможенность, антероградная амнезия, атаксия, сонливость в послеоперационном периоде, тревожность (в особенности при болях в послеоперационном периоде), повышение тонуса блуждающего нерва; редко – паралич лучевого нерва, послеоперационный делириозный психоз (в виде беспокойства, болей в спине, тревожности, галлюцинаций, спутанности сознания, возбуждения, синдрома беспокойных ног);
• пищеварительная система: икота, гиперсаливация, тошнота, абдоминальные боли (в послеоперационном периоде); редко – рвота;
• дыхательная система: кашель, гиперсекреция бронхиальной слизи, чихание, ларингоспазм, бронхоспазм, гиповентиляция легких, апноэ и угнетение дыхательного центра (при слишком быстром введении);
• местные реакции: при внутривенном введении – болезненность в месте введения, тромбофлебит (при введении высоких концентраций), спазм сосуда и тромбоз в месте инъекции, некроз, раздражение тканей в месте инъекции (в виде гиперемии и шелушения кожи);
• аллергические реакции: кожные высыпания, гиперемия кожи, зуд; редко – анафилактический шок, гемолитическая анемия с нарушением почечной функции (в виде болей в желудке, ногах, области поясницы, тошноты, рвоты, потери аппетита, необычной слабости, жара, бледности кожных покровов).

Передозировка

При передозировке Тиопентала наблюдаются следующие симптомы: мышечная

гиперреактивность, судороги, угнетение центральной нервной системы, ларингоспазм,

угнетение дыхания вплоть до апноэ, тахикардия, выраженное снижение артериального давления, водно-электролитные нарушения, постнаркозный делирий. При использовании очень больших доз возможно развитие отека легких, циркуляторного коллапса, остановка сердца.

Антидот – бемегрид. Рекомендованное лечение:

• остановка дыхания – 100% кислород, искусственная вентиляция легких;
• ларингоспазм – 100% кислород под давлением, миорелаксанты;
• коллапс при выраженном снижении артериального давления – введение препаратов с положительным инотропным действием и/или вазопрессорных препаратов, плазмозамещающих растворов;
• судороги – внутривенное введение фенитоина либо диазепама, при их неэффективности – миорелаксанты и искусственная вентиляция легких.

Форсированный диурез, перитонеальный или гемодиализ усиливают выведение тиопентала.

Особые указания

Применяться Тиопентал должен только анестезиологами-реаниматологами в условиях специализированного отделения, при наличии средств, требуемых для поддержания сердечной деятельности, обеспечения проходимости дыхательных путей и возможности проведения искусственной вентиляции легких. Нужно принимать во внимание, что для достижения и поддержания общей анестезии требуемой продолжительности и глубины необходимо учесть индивидуальную чувствительность больного к действию препарата.

Премедикация может проводиться любым из общепринятых средств, кроме производных фенотиазина.

При воспалительных болезнях верхних дыхательных путей следует обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, вплоть до интубации трахеи.

Дозу Тиопентала снижают в следующих случаях:

• сочетанное применение с дигоксином, диуретиками;
• премедикация морфином;
• предшествующее введение диазепама, атропина.

Полным пациентам, а также больным, которые на протяжении последних 36 часов уже перенесли общую анестезию, для достижения нужной глубины анестезии может быть достаточно применения более низких доз.

При длительной анестезии, когда вызванный Тиопенталом снотворный эффект поддерживается внутривенным применением ингаляционных анестетиков/анестетиков длительного действия, не рекомендуется превышать дозу 1000 мг (из-за существующей вероятности кумулятивного эффекта).

С целью своевременного выявления признаков угнетения дыхания, гемолиза, понижения артериального давления детям до 18 лет при внутривенном струйном введении требуется тщательный контроль состояния.

При условии проведения искусственной вентиляции легких возможно сочетанное применение с миорелаксантами.

При наличии выраженной алкогольной и наркотической зависимости изолированным применением Тиопентала достичь общей анестезии затруднительно, поэтому может потребоваться применение дополнительных средств для общей анестезии.

Непреднамеренное внутриартериальное введение препарата может привести к мгновенному спазму сосудов, сопровождающемуся нарушением кровообращения дистальнее места инъекции (возможно развитие тромбоза основного сосуда с последующим появлением гангрены и некроза). Первые признаки этого нарушения: жалобы на чувство жжения, которое распространяется по ходу артерии (у находящихся в сознании пациентов), транзиторное побледнение, темная окраска кожи/пятнистый цианоз (у больных в состоянии общей анестезии). Лечебные мероприятия: прекращение введения Тиопентала, внутриартериальное введение в место поражения раствора гепарина с последующим проведением антикоагулянтной терапии; введение раствора глюкокортикостероида с последующим проведением системной терапии; проведение симпатической блокады или блокады плечевого нервного сплетения (внутриартериальное введение прокаина).

При подкожном введении развивается химическое раздражение тканей, что связано с высоким значением pH раствора (10–11), для быстрого рассасывания инфильтрата вводится местный анестетик и проводится согревание (для активации местного кровообращения). Подкожное набухание является признаком экстравазации.

После амбулаторного применения Тиопентала пациенту можно выходить на улицу только с сопровождающим; на протяжении 24 часов требуется соблюдение осторожности при управлении автотранспортом и выполнении других потенциально опасных видов работ.

Применение при беременности и лактации

Назначение Тиопентала в период беременности возможно только после тщательной оценки возможной пользы для матери и потенциального вреда для плода. При использовании препарата в период лактации после введения дозы необходимо прекратить грудное вскармливание на 24 ч.

Применение в детском возрасте

В детском возрасте тиопентал используется как средство для базисного наркоза главным образом при повышенной нервной возбудимости.

При нарушениях функции почек

Запрещено использовать препарат при органических заболеваниях почек.

При нарушениях функции печени

Согласно инструкции, Тиопентал запрещено использовать при органических заболеваниях печени.

Лекарственное взаимодействие

При сочетанном применении Тиопентала с некоторыми препаратами/веществами возможно развитие следующих эффектов:

• глюкокортикостероиды, гормональные контрацептивы, непрямые антикоагулянты, гризеофульвин, фенилбутазон, феназон, фенитоин: снижение их активности;
• метотрексат: усиление его токсичности;
• бемегрид: развитие антагонизма;
• лекарственные средства, способствующие появлению гипотермии: усиление их эффекта;
• этанол, транквилизаторы, нейролептики, антигистаминные препараты и иные лекарственные средства, угнетающие функцию центральной нервной системы: взаимное усиление действия;
• вальпроевая кислота, ингибиторы моноаминоксидазы: усиление и пролонгирование действия;
• диуретики, препараты с гипотензивным действием: усиление гипотензивного эффекта;
• препараты, блокирующие канальцевую секрецию (пробенецид), Н₁-гистаминоблокаторы: усиление эффекта Тиопентала;
• диазоксид: увеличение вероятности понижения артериального давления;
• кетамин: увеличение вероятности понижения артериального давления и подавления дыхания;
• сульфат магния (парентеральное введение): усиление угнетающего действия на центральную нервную систему;
• опиоидные анальгетики: снижение выраженности анальгетического действия Тиопентала;
• растворы с низким значением pH, окислители: химическая несовместимость;
• антибиотики (бензилпенициллин, амикацин, цефалоспорины), наркотические анальгетики (кодеин, морфин), атропин, фенотиазин, эпинефрин, эфедрин, миорелаксанты (суксаметоний, тубокурарин), транквилизаторы, дипиридамол, аскорбиновая кислота, хлорпромазин, кетамин, скополамин и хлорид тубокурарина: фармацевтическая несовместимость (смешивать препараты в одном шприце нельзя);
• аналептики, аминофиллин, некоторые антидепрессанты: ослабление эффекта Тиопентала;
• диазоксид: возможно понижение артериального давления.

Аналоги

Аналогом Тиопентала является Тиопентал натрия.

Сроки и условия хранения

Хранить в защищенном от света месте при температуре до 25 °C. Беречь от детей.

Срок годности – 4 года.

Условия отпуска из аптек

Отпускается для стационаров.

Отзывы о Тиопентале

Отзывы о Тиопентале свидетельствуют о том, что при правильной дозировке и соблюдении инструкции использование препарата не вызывает развития послеоперационных осложнений.

Цена на Тиопентал в аптеках

Примерная цена на Тиопентал составляет 250 рублей за флакон 10 мл.