Диувер

Диувер – петлевой диуретик.

Форма выпуска и состав

Выпускается в таблетках: круглых, двояковыпуклых, белого или почти белого цвета, с фаской, на одной стороне – гравировка «915» (5 мг) или «916» (10 мг), на другой – риска (по 10 шт. в блистерах, в картонной пачке 2 или 6 блистеров и инструкция по применению Диувера).

Действующее вещество: торасемид, в 1 таблетке – 5 или 10 мг.

Дополнительные компоненты: лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, карбоксиметилкрахмал натрия, кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Торасемид – активное вещество Диувера, является петлевым диуретиком. Основной механизм его воздействия основан на обратимом связывании с контранспортером Na⁺/2Cl^–/K⁺, который расположен в апикальной мембране толстого сегмента восходящего отдела петли Генле. Благодаря этому происходит снижение или полное ингибирование реабсорбции ионов натрия, снижение осмотического давления внутриклеточной жидкости и реабсорбция воды. Также отмечается блокировка альдостероновых рецепторов в миокарде, уменьшение фиброза и улучшение диастолической функции миокарда.

Гипокалиемию торасемид в сравнении с фуросемидом вызывает в меньшей степени, при этом проявляется большая активность торасемида и удлинение периода его действия.

Наибольшее диуретическое действие развивается через 2–3 часа после перорального приема Диувера.

Возможно проведение длительного курса.

Фармакокинетика

Торасемид после перорального приема быстро и практически в полном объеме всасывается из желудочно-кишечного тракта. C_max (максимальная концентрация вещества) в плазме достигается спустя 1–2 часа с момента приема Диувера после еды. Уровень биологической доступности находится в диапазоне от 80 до 90%, возможна незначительная индивидуальная вариативность.

Длительность диуретического эффекта – до 18 часов, это облегчает переносимость лечения из-за отсутствия слишком частого мочеиспускания в первые часы после приема торасемида внутрь, которое ограничивает активность пациентов.

Связывается с белками плазмы на уровне более 99%. Видимый V_d (объем распределения) составляет 16 л.

Метаболизм происходит в печени, в нем принимают участие изоферменты системы цитохрома Р₄₅₀. После последовательных реакций окисления, гидроксилирования или кольцевого гидроксилирования происходит образование трех метаболитов (M1, М3 и М5). Уровень их связывания с белками плазмы составляет 86%, 95% и 97% соответственно. T_1/2 (период полувыведения) вещества и его метаболитов – от 3 до 4 часов, при хронической почечной недостаточности значение этого показателя не изменяется. Общий клиренс составляет 40 мл/мин, почечный – 10 мл/мин.

Почками в среднем выводится примерно 83% от принятой дозы: 24% – в неизмененном виде, 12%, 3% и 41% – как метаболиты М1, М3 и М5 соответственно.

T_1/2 торасемида при почечной недостаточности не изменяется, T_1/2 метаболитов М3 и М5 – возрастает. С помощью гемофильтрации и гемодиализа торасемид и его метаболиты выводятся незначительно.

У пациентов с печеночной недостаточностью плазменная концентрация торасемида в крови возрастает вследствие уменьшения метаболизма вещества в печени. При сердечной или печеночной недостаточности T_1/2 торасемида и метаболита М5 незначительно возрастает, кумуляция вещества маловероятна.

Показания к применению

• Отечный синдром различной природы происхождения, в том числе обусловленный хронической сердечной недостаточностью, заболеваниями легких, печени и почек;
• Артериальная гипертензия.

Противопоказания

Абсолютные:

• Непереносимость лактозы, дефицит лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорбция;
• Печеночная прекома и кома;
• Почечная недостаточность с анурией;
• Резко выраженные нарушения оттока мочи любого генеза (в т.ч. одностороннее поражение мочевыводящих путей);
• Дегидратация и гиповолемия (в т.ч. с артериальной гипотензией);
• Острый гломерулонефрит;
• Выраженная гипонатриемия или гипокалиемия;
• Гиперурикемия;
• Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
• Декомпенсированный аортальный и митральный стеноз;
• Повышение центрального венозного давления (более 10 мм рт.ст.);
• Гликозидная интоксикация;
• Возраст до 18 лет;
• Лактация;
• Гиперчувствительность к компонентам Диувера или сульфонамидам (препаратам сульфонилмочевины или сульфаниламидным противомикробным средствам).

Относительные (заболевания/состояния, при которых таблетки Диувер следует применять с осторожностью в связи с риском развития осложнений):

• Артериальная гипотензия;
• Стенозирующий атеросклероз церебральных артерий;
• Гипопротеинемия;
• Предрасположенность к гиперурикемии;
• Нарушение оттока мочи (например, вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы, сужения мочеиспускательного канала или гидронефроза);
• Желудочковая аритмия в анамнезе;
• Острый инфаркт миокарда;
• Панкреатит;
• Диарея;
• Гепаторенальный синдром;
• Сахарный диабет;
• Анемия;
• Подагра;
• Беременность.

Диувер, инструкция по применению: способ и дозировка

Таблетки Диувер следует принимать внутрь 1 раз в сутки (после завтрака), запивая достаточным количеством воды.

Рекомендуемые разовые (и суточные одновременно) дозы:

• Отечный синдром: начальная доза – 5 мг, если эффекта недостаточно, дозу повышают до 20-40 мг, в отдельных случаях – до 200 мг. Принимать Диувер необходимо до момента исчезновения отеков, возможна длительная терапия;
• Артериальная гипертензия: начальная доза – 2,5 мг (1/2 таблетки), при необходимости дозу увеличивают до 5 мг.

Побочные действия

• Водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс: гипокальциемия, гипокалиемия, гипохлоремия, гипомагниемия, гипонатриемия, метаболический алкалоз (на развитие этих нарушений могут указывать следующие симптомы: головная боль, мышечная слабость, тетания, судороги, спутанность сознания, диспепсические расстройства, нарушения ритма сердца), дегидратация и гиповолемия (чаще у пациентов пожилого возраста; могут привести к гемоконцентрации с тенденцией к развитию тромбоза);
• Сердечно-сосудистая система: аритмии, тахикардия, чрезмерное снижение артериального давления, снижение объема циркулирующей крови, ортостатическая гипотензия, коллапс;
• Обмен веществ: преходящее повышение концентрации креатинина и мочевины в крови, гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, снижение толерантности к глюкозе (в некоторых случаях возможна манифестация латентно протекающего сахарного диабета), повышение концентрации мочевой кислоты в крови, что может усилить или вызвать подагру;
• Мочевыделительная система: острая задержка мочи и олигурия (особенно при сужении мочеиспускательного канала, гиперплазии предстательной железы, гидронефрозе), гематурия, интерстициальный нефрит, снижение потенции;
• Пищеварительная система: диарея, повышение активности печеночных ферментов, тошнота, рвота, внутрипеченочный холестаз, острый панкреатит;
• Центральная нервная система и орган слуха: нарушение слуха (как правило, обратимое) и/или шум в ушах (особенно при сопутствующей гипопротеинемии или почечной недостаточности);
• Периферическая кровь: агранулоцитоз, лейкопения, апластическая или гемолитическая анемия, тромбоцитопения;
• Кожные покровы: крапивница, буллезное поражение кожи или другие виды сыпи, эксфолиативный дерматит, кожный зуд, фотосенсибилизация, васкулит, пурпура, лихорадка, эозинофилия, многоформная эритема, анафилактоидные или анафилактические реакции вплоть до шока.

Передозировка

Основные симптомы: чрезмерно увеличенный диурез, который сопровождается нарушением электролитного баланса крови и снижением объема циркулирующей крови с последующим развитием выраженного снижения артериального давления, сонливости, спутанности сознания, коллапса; могут возникать желудочно-кишечные расстройства.

Терапия: необходимо вызвать рвоту, также показано промывание желудка и прием активированного угля. В дальнейшем назначается симптоматическое лечение, снижение дозы/отмена Диувера и одновременное восполнение объема циркулирующей крови и показателей кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса под контролем сывороточных концентраций электролитов, гематокрита.

Специфического антидота нет. Гемодиализ неэффективен.

Особые указания

Диувер нужно принимать строго по назначению врача.

Диуретический эффект Диувера сохраняется до 18 часов, благодаря чему в первые часы после его приема отсутствуют очень частые позывы к мочеиспусканию, ограничивающие активность пациента.

При приеме высоких доз Диувера в течение длительного времени возрастает риск развития гипокалиемии, гипонатриемии и метаболического алкалоза, в связи с чем рекомендуется придерживаться диеты с достаточным содержанием поваренной соли и дополнительно принимать препараты калия.

У больных с почечной недостаточностью повышен риск развития нарушений водно-электролитного баланса, поэтому во время лечения необходим контроль концентрации электролитов в плазме крови (в т.ч. натрия, калия, кальция и магния), кислотно-основного состояния, остаточного азота, мочевой кислоты и креатинина. В некоторых случаях может потребоваться соответствующая коррекционная терапия, особенно у пациентов с частой рвотой или получающих парентерально жидкости.

В случае появления или усиления олигурии и азотемии у больных с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями почек лечение Диувером рекомендуется приостановить.

Подбор необходимой дозы Диувера для пациентов с асцитом, развившимся вследствие цирроза печени, следует осуществлять в условиях стационара, поскольку нарушения водно-электролитного баланса у них могут привести к развитию печеночной комы. Кроме того, данной категории пациентов нужно регулярно контролировать электролиты плазмы крови.

У больных со сниженной толерантностью к глюкозе и сахарным диабетом необходимо постоянно проверять концентрацию глюкозы в моче и крови.

В связи с риском острой задержки мочи необходим контроль диуреза пациентам с сужением мочеточников и гиперплазией предстательной железы, а также больным в бессознательном состоянии.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и сложными механизмами

В период применения Диувера следует воздержаться от управления транспортными средствами и выполнения потенциально опасных видов работ, требующих повышенного внимания и скорости реакций.

Применение при беременности и лактации

• Беременность: Диувер может применяться с осторожностью в минимальных дозах после оценки соотношения ожидаемой пользы с существующим риском; тератогенным эффектом и фетотоксичностью торасемид не обладает, проникает через плацентарный барьер, что вызывает тромбоцитопению и нарушения водно-электролитного обмена у плода;
• Период лактации: терапия противопоказана.

Применение в детском возрасте

Детям и подросткам младше 18 лет Диувер не назначают, поскольку эффективность и безопасность применения средства у данной категории пациентов не установлены.

При нарушениях функции почек

При почечной недостаточности с анурией применение Диувера противопоказано.

При заболеваниях почек тяжелой степени с нарастающей азотемией и олигурией терапию препаратом рекомендовано приостановить.

При нарушениях функции печени

При печеночной коме и у пациентов в прекоматозном состоянии применение Диувера противопоказано.

Лекарственное взаимодействие

• Аминогликозиды, цефалоспорины, этакриновая кислота, амфотерицин B, хлорамфеникол, цисплатин: повышается их концентрация и риск развития ото- и нефротоксического действия;
• Теофиллин, диазоксид, гипотензивные средства: усиливается их действие;
• Миорелаксанты (например, суксаметоний): усиливается их нервно-мышечная блокада;
• Недеполяризующие миорелаксанты (например, тубокурарин), аллопуринол, гипогликемические средства: снижается их эффективность;
• Торасемид, прессорные амины: отмечается взаимное снижение эффекта;
• Лекарственные средства, блокирующие канальцевую секрецию: повышается концентрация торасемида в сыворотке крови;
• Препараты лития: повышается их почечный клиренс и вероятность развития интоксикации;
• Циклоспорин: увеличивается риск развития подагрического артрита;
• Амфотерицин В, глюкокортикостероиды: повышается вероятность развития гипокалиемии;
• Сердечные гликозиды: риск развития гликозидной интоксикации вследствие гипокалиемии и удлинения периода полувыведения;
• Сукральфат, нестероидные противовоспалительные препараты: снижается диуретический эффект Диувера;
• Салицилаты в высоких дозах: увеличивается риск проявления их токсичности;
• Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II: возможно сильное снижение артериального давления;
• Метотрексат, пробенецид: уменьшается их почечная элиминация, снижается эффективность торасемида.

У пациентов с высоким риском развития нефропатии, принимающих Диувер, при введении рентгеноконтрастных средств нарушения функции почек наблюдаются чаще, чем у пациентов с высоким риском развития нефропатии, которым перед введением рентгеноконтрастного средства проводили внутривенную гидратацию.

Аналоги

Аналогами Диувера являются: Торасемид, Торасемид-СЗ, Торасемид Вертекс, Тригрим, Трифас, Бритомар.

Сроки и условия хранения

Хранить при температуре до 30 ºС. Беречь от детей.

Срок годности – 3 года.

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту.

Отзывы о Диувере

Отзывы о Диувере преимущественно положительные. Пациенты характеризуют его как щадящий диуретик пролонгированного действия, постепенно и мягко выводящий лишнюю жидкость, что приводит к купированию отеков ног и незначительному снижению артериального давления. Также достоинством считают возможность длительного применения препарата. Стоимость оценивается как высокая.

Цена на Диувер в аптеках

Примерная цена на Диувер составляет:

• 20 таблеток по 5 мг – 244–362 руб., 60 таблеток по 5 мг – 575–680 руб.;
• 20 таблеток по 10 мг – 402–469 руб., 60 таблеток по 10 мг – 908–1082 руб.