Меню НеБолеем.net
НеБолеем Медицина и здоровье

Воспользуйтесь поиском по сайту:

Имипенем+Циластатин

Латинское название: Imipenem + Cilastatin

Код ATX: J01DH51

Действующее вещество: Имипенем (imipenem), циластатин (cilastatin)

Производитель: КРАСФАРМА, ОАО (Россия)

Актуализация описания и фото: 18.10.2018

Порошок для приготовления раствора для инфузий Имипенем+Циластатин

Имипенем+Циластатин – карбапенем, антибактериальный препарат.

Форма выпуска и состав

Лекарственная форма Имипенем+Циластатин – порошок для приготовления раствора для инфузий: сухая масса белого с желтым оттенком или белого цвета (во флаконе: в картонной пачке 1 флакон; в картонной коробке 10 флаконов; для стационаров – в картонной коробке 50 или 1–50 флаконов).

В 1 флаконе содержатся:

  • действующие компоненты: имипенем (в форме моногидрата) – 0,5 г, циластатин (в форме циластатина натрия) – 0,5 г;
  • вспомогательное вещество: натрия гидрокарбонат.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Имипенем+Циластатин – комбинированный антибактериальный препарат, который состоит из двух компонентов.

Имипенем относится к бета-лактамным антибиотикам нового класса – тиенамицинам, является ингибитором синтеза клеточной стенки бактерий, оказывает бактерицидное действие к широкому спектру патогенных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, включая аэробные и анаэробные.

Циластатин натрия – специфический фермент-ингибитор, не обладает собственной антибактериальной активностью и не оказывает угнетающее действие на бета-лактамазу бактерий. Он замедляет метаболизм имипенема в почках и способствует значительному повышению уровня неизмененного имипенема в мочевыводящих путях.

Препарат устойчив к расщеплению бактериальными бета-лактамазами, это обеспечивает ему высокую эффективность в отношении многих микроорганизмов, включая Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp. и Enterobacter spp.

Противомикробная чувствительность имипенема, установленная исследованиями in vitro и in vivo:

  • аэробные грамположительные микроорганизмы: Enterococcus faecium (только in vivo), Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus (включая пенициллиназообразующие штаммы), Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae (стрептококки группы В), Streptococcus pyogenes, Staphylococcus epidermidis (в том числе пенициллиназообразующие штаммы). Метициллин-резистентные стафилококки нечувствительны к имипенему;
  • аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Citrobacter spp., Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus influenzae, Morganella morganii, Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, Providencia rettgeri, S. Marcescens и другие Serratia spp. In vitro имипенем неактивен к Stenotrophomonas maltophilia и некоторым штаммам Burkholderia cepacia;
  • анаэробные грамположительные микроорганизмы: Propionibacterium spp., Clostridium spp., Bifidobacterium spp., Eubacterium spp., Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.;
  • анаэробные грамотрицательные микроорганизмы: Fusobacterium spp., В. Fragilis и другие Bacteroides spp.

Только in vitro имипенем чувствителен к следующим бактериям:

  • аэробные грамположительные микроорганизмы: Listeria monocytogenes, Bacillus spp., Nocardia spp., Streptococcus spp. (группа C, G и Viridans), Staphylococcus saprophyticus;
  • аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Alcaligenes spp., Aeromonas hydrophila, Capnocytophaga spp., Neisseria gonorrhoeae (в том числе пенициллиназообразующие штаммы), Providencia stuartii, Pasteurella spp., Haemophilus ducreyi;
  • анаэробные грамотрицательные микроорганизмы: Prevotella disiens, Prevotella bivia, Veillonella spp., Prevotella melaninogenica.

Синергизм действия in vitro возникает в сочетании с аминогликозидами к некоторым штаммам Pseudomonas aeruginosa.

Фармакокинетика

Максимальная концентрация (Cmax) препарата в плазме крови после в/в введения раствора наступает примерно через 0,3 часа и для имипенема составляет от 0,021 до 0,058 мг/мл, циластатина – от 0,021 до 0,055 мг/мл. Через 4–6 часов после инфузии Cmax имипенема понижается до 0,001 мг/мл и ниже.

Период полувыведения препарата Имипенем+Циластатин составляет 1 час.

Связывание с белками плазмы для имипенема составляет 20%, циластатина – 40%.

В течение 10 часов около 70% имипенема выводится почками. В моче уровень содержания имипенема свыше 0,01 мг/мл может сохраняться в течение 8 часов.

Около 70–80% циластатина в течение 10 часов выводится почками.

У пациентов с нормальной функцией почек в/в введение препарата через каждые 6 часов не вызывает кумуляции имипенема или циластатина в моче или плазме крови.

Показания к применению

Согласно инструкции, Имипенем+Циластатин показан для лечения инфекционно-воспалительных патологий, вызванных чувствительными к нему микроорганизмами:

  • интраабдоминальные инфекции;
  • инфекции нижних дыхательных путей;
  • гинекологические инфекции;
  • инфекции мочевыводящих путей;
  • бактериальная септицемия;
  • инфекционные заболевания кожи и мягких тканей;
  • инфекции суставов и костей;
  • бактериальный эндокардит.

Кроме этого, Имипенем+Циластатин назначают для профилактики инфекционных осложнений после хирургических операций.

Противопоказания

  • хроническая почечная недостаточность с клиренсом креатинина (КК) меньше 5 мл/мин на 1,73 м2 у больных без гемодиализа;
  • возраст до 3 месяцев жизни;
  • грудное вскармливание;
  • тяжелая почечная недостаточность у детей с концентрацией сывороточного креатинина больше 2 мг/дл;
  • гиперчувствительность к пенициллинам, цефалоспоринам, бета-лактамным антибиотикам, карбапенемам или компонентам препарата.

С осторожностью следует назначать Имипенем+Циластатин при заболеваниях желудочно-кишечного тракта в анамнезе, псевдомембранозном колите, патологиях центральной нервной системы (ЦНС), сопутствующей противосудорожной терапии вальпроевой кислотой, КК меньше 70 мл/мин на 1,73 м2, применении гемодиализа, беременности, больным в пожилом возрасте.

Инструкция по применению Имипенем+Циластатин: способ и дозировка

Готовый раствор препарата Имипенем+Циластатин применяют внутривенно (в/в) капельно.

Назначение дозы препарата производится в расчете на имипенем.

Продолжительность инфузии зависит от применяемой дозы, так для введения доз менее 0,5 г препарата требуется 0,5 часа, для дозы более 0,5 г – 1 час. При появлении у больного во время инфузии тошноты следует снизить скорость капельного введения препарата.

Для приготовления раствора требуется 100 мл инфузионного раствора. К содержимому флакона следует добавить 10–20 мл разрешенного к использованию растворителя и встряхивать флакон до получения однородной суспензии. Нельзя использовать полученную суспензию для введения! Ее необходимо растворить во флаконе в оставшейся (80–90 мл) части инфузионного раствора для получения общего объема раствора 100 мл. Для полного забора остатков суспензии со стенок флакона во флакон следует повторно добавить 20 мл полученного раствора, хорошо встряхнуть и объединить с общей массой. Еще раз тщательно взболтать, чтобы полученный раствор имел прозрачную структуру. Готовый раствор для инфузии в объеме 100 мл с концентрацией имипенема 0,005 г на 1 мл может иметь окраску от бесцветной до желтой. Он сохраняет свою стабильность в течение 4 часов в условиях комнатной температуры, 24 часа – при хранении в холодильнике.

Для приготовления раствора можно использовать следующие инфузионные растворы: 0,9% раствор натрия хлорида, 5% или 10% раствор декстрозы, 5% раствор декстрозы и 0,45% раствор натрия хлорида, 0,9% раствор натрия хлорида и 5% раствор декстрозы, 5% раствор декстрозы и 0,225% раствор натрия хлорида, 0,15% раствор калия хлорида и 5% раствор декстрозы.

Готовый раствор препарата нельзя вводить внутримышечно!

Рекомендованное суточное дозирование, рассчитанное по имипенему, для больных без нарушений функции почек и весом тела 70 кг и выше:

  • легкая форма инфекции, неосложненные инфекции мочевыводящих путей: 1 г – по 0,25 г 4 раза в сутки;
  • среднетяжелая форма инфекции: 1,5–2 г – по 0,5 г 3 раза в сутки или по 1 г 2 раза в сутки;
  • тяжелая форма инфекции, осложненные инфекции мочевыводящих путей: 2 г – по 0,5 г 4 раза в сутки;
  • инфекции, угрожающие жизни больного: 3–4 г – по 1 г 3–4 раза в сутки.

Профилактику послеоперационных инфекций проводят путем введения 1 г препарата во время вводной анестезии, затем 1 г – через 3 часа. При высокой степени риска развития инфекции (хирургическое вмешательство на толстой и прямой кишке) дополнительно назначают введение по 0,5 г через 8 и 16 часов после общей анестезии.

Требуется коррекция дозы Имипенем+Циластатин при весе тела больного до 70 кг с учетом клинических показаний:

  • максимальная суточная доза 1 г: 60–69 кг – по 0,25 г 3 раза в сутки, 40–59 кг – по 0,125 г 4 раза в сутки, 30–39 кг – по 0,125 г 3 раза в сутки;
  • максимальная суточная доза 1,5 г: 50–69 кг – по 0,25 г 4 раза в сутки, 40–49 кг – по 0,25 г 3 раза в сутки, 30–39 кг – по 0,125 г 4 раза в сутки;
  • максимальная суточная доза 2 г: 60–69 кг – по 0,5 г 3 раза в сутки, 40–59 кг – по 0,25 г 4 раза в сутки, 30–39 кг – по 0,25 г 3 раза в сутки;
  • максимальная суточная доза 3 г: 60–69 кг – по 0,75 г 3 раза в сутки, 50–59 кг – по 0,5 г 4 раза в сутки, 40–49 кг – по 0,5 г 3 раза в сутки, 30–39 кг – по 0,25 г 4 раза в сутки;
  • максимальная суточная доза 4 г: 60–69 кг – по 1 г 3 раза в сутки, 50–59 кг – по 0,75 г 3 раза в сутки, 40–49 кг – по 0,5 г 4 раза в сутки, 30–39 кг – по 0,5 г 3 раза в сутки.

При нарушении функции почек (КК меньше 70 мл/мин на 1,73 м2) дозу следует снижать пропорционально КК и весу больного согласно клиническим показаниям.

При КК меньше 5 мл/мин/1,73 м2 препарат можно вводить только при условии, что в ближайшие двое суток больной пройдет сеанс гемодиализа.

У пациентов на гемодиализе применение препарата рекомендовано только в случае, если польза от терапии превышает потенциальную угрозу развития судорог.

При перитонеальном диализе опыт применения препарата отсутствует.

У детей в возрасте старше 3-х месяцев и весом тела до 40 кг разовую дозу определяют из расчета по 0,015 г на 1 кг веса ребенка. Кратность введения – 4 раза в сутки. Максимальная суточная доза – 2 г.

При нарушении функции печени и лечении больных в пожилом возрасте коррекция дозы не требуется.

Побочные действия

  • паразитарные патологии и инфекции: редко – кандидоз, псевдомембранозный колит; очень редко – гастроэнтерит;
  • со стороны лимфатической системы и крови: часто – эозинофилия; нечасто – нейтропения, панцитопения, лейкопения, тромбоцитоз, тромбоцитопения; редко – агранулоцитоз; очень редко – подавление функции костного мозга, гемолитическая анемия;
  • со стороны иммунной системы: редко – анафилактические реакции;
  • со стороны психики: нечасто – галлюцинации, спутанность сознания, другие психические нарушения;
  • со стороны нервной системы: нечасто – сонливость, головокружение, судороги, миоклония; редко – извращение вкуса, энцефалопатия, тремор, парестезия; очень редко – головная боль, обострение миастении; частота неизвестна – дискинезия, ажитация;
  • со стороны органа слуха, лабиринтные нарушения: редко – снижение слуха; очень редко – звон в ушах, вертиго;
  • со стороны сосудов: часто – тромбофлебит; нечасто – снижение артериального давления (АД); очень редко – приливы;
  • со стороны сердца: очень редко – тахикардия, цианоз, ощущение сердцебиения;
  • со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: очень редко – боль в горле, одышка, гипервентиляция;
  • со стороны желудочно-кишечного тракта: часто – тошнота, рвота (чаще при гранулоцитопении), диарея; редко – окрашивание зубов и/или языка; очень редко – изжога, глоссит, боль в животе, геморрагический колит, гиперсаливация, гипертрофия сосочков языка;
  • со стороны печени и желчевыводящих путей: редко – гепатит, печеночная недостаточность; очень редко – фульминантный гепатит;
  • дерматологические реакции: часто – сыпь (включая экзантематозную); нечасто – крапивница, кожный зуд; редко – мультиформная эритема, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса – Джонсона, эксфолиативный дерматит, ангионевротический отек; очень редко – изменение структуры кожи, гипергидроз;
  • со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: очень редко – полиартралгия, боль позвоночника в грудном отделе;
  • со стороны мочевыделительной системы: редко – полиурия, острая почечная недостаточность, изменение цвета мочи, олигурия или анурия;
  • со стороны половых органов: очень редко – генитальный зуд;
  • общие расстройства и местные реакции: нечасто – уплотнение кожи и боль в месте введения, эритема, лихорадка; очень редко – чувство дискомфорта в груди, астения или слабость;
  • лабораторные показатели: часто – повышение активности щелочной фосфатазы, повышение активности сывороточных трансаминаз; нечасто – снижение гемоглобина, положительный прямой тест Кумбса, повышение концентрации сывороточного креатинина, увеличение протромбинового времени, повышение содержания азота мочевины в крови, повышение уровня сывороточного билирубина.

Передозировка

Симптомы: тошнота, рвота, судороги, спутанность сознания, снижение АД, брадикардия, тремор.

Лечение: поскольку специальных методов терапии при передозировке препарата нет, следует применять симптоматическое лечение, проведение гемодиализа, хотя эффективность данной процедуры не установлена.

Особые указания

Не рекомендуется использовать Имипенем+Циластатин для лечения менингита.

Окрашивание мочи в красноватый цвет безопасно и не должно вызывать опасение или ошибочно приниматься за гематурию.

Начинать применение препарата Имипенем+Циластатин следует после определения возбудителя инфекции, учитывая тяжесть инфицирования, устойчивость к другим антибиотикам. Необходимо убедиться в отсутствии у больного аллергических реакций на бета-лактамные антибиотики. При появлении симптомов аллергической реакции требуется немедленная отмена терапии и оказание экстренной неотложной помощи.

Применение препарата следует сопровождать тщательным контролем функции печени на предмет развития гепатотоксических реакций, особенно у больных с нарушенной функцией печени.

Из-за риска развития антибиотик-ассоциированного колита и псевдомембранозного колита, угрожающего жизни больного, при развитии диареи на фоне применения препарата следует провести тщательное диагностирование ее причины. Проведение инфузий следует отменить и назначить соответствующую терапию, не включающую ингибирующие перистальтику средства.

Поскольку при сниженной функции почек происходит кумуляция Имипенем+Циластатин, необходимо очень тщательно подходить к назначению дозы больным со сниженным клиренсом креатинина. Правильно подобранная доза снижает риск развития нежелательных реакций со стороны ЦНС.

У больных с травмой головного мозга, судорогами в анамнезе в течение всего периода применения препарата Имипенем+Циластатин требуется проведение одновременной терапии противоэпилептическими средствами.

Особенно тщательно следует контролировать состояние детей с судорогами в анамнезе и наличием неврологических симптомов при одновременном применении средств, снижающих судорожный порог чувствительности.

При появлении непроизвольных подергиваний мышц, мелкого тремора или припадков требуется назначение неврологом противосудорожной терапии. При отсутствии терапевтического эффекта со стороны ЦНС следует снизить дозу препарата Имипенем+Циластатин или прекратить его применение.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и сложными механизмами

Поскольку применение препарата может вызывать побочные эффекты, влияющие на скорость психомоторных реакций и психику больного, в период лечения нельзя заниматься потенциально опасными видами деятельности, включая управление транспортными средствами и механизмами.

Применение при беременности и лактации

В период беременности применение препарата показано только в исключительных случаях, когда ожидаемый эффект от терапии для матери существенно превышает потенциальную угрозу для плода.

Поскольку оба активные вещества препарата проникают в грудное молоко, в период лактации применять Имипенем+Циластатин можно только после прекращения грудного вскармливания.

Применение в детском возрасте

Противопоказано применение Имипенем+Циластатин для лечения младенцев в возрасте до трех месяцев.

У детей в возрасте старше трех месяцев и весом тела до 40 кг разовую дозу определяют из расчета по 0,015 г на 1 кг веса ребенка. Кратность введения – 4 раза в сутки. Максимальная суточная доза – 2 г.

Детям с весом тела больше 40 кг назначают стандартные дозы, предусмотренные для лечения взрослых.

При нарушениях функции почек

При нарушении функции почек (КК меньше 70 мл/мин на 1,73 м2) дозу Имипенем+Циластатин следует пропорционально снижать согласно клиническим показаниям.

Рекомендованное дозирование при легкой форме инфекции, неосложненных инфекциях мочевыводящих путей у больных с нарушением функции почек:

  • КК 41–70 мл/мин/1,73 м2: при весе более 70 кг – по 0,25 г 3 раза в сутки, 50–69 кг – 0,125 г 4 раза в сутки, 30–49 кг – 0,125 г 3 раза в сутки;
  • КК 21–40 мл/мин/1,73 м2: при весе более 60 кг – по 0,25 г 2 раза в сутки, 50–59 кг – 0,125 г 3 раза в сутки, 30–49 кг – 0,125 г 2 раза в сутки;
  • КК 6–20 мл/мин/1,73 м2: при весе более 70 кг – по 0,25 г 2 раза в сутки, 30–69 кг – 0,125 г 2 раза в сутки.

Рекомендованное дозирование при максимальной суточной дозе 1,5 г при нарушении функции почек:

  • КК 41–70 мл/мин/1,73 м2: при весе более 70 кг – 0,25 г 4 раза в сутки, 50–69 кг – 0,25 г 3 раза в сутки, 40–49 кг – 0,125 г 4 раза в сутки, 30–39 кг – 0,125 г 3 раза в сутки;
  • КК 21–40 мл/мин/1,73 м2: при весе более 60 кг – 0,25 г 3 раза в сутки, 50–59 кг – 0,25 г 2 раза в сутки, 30–49 кг – 0,125 г 3 раза в сутки;
  • КК 6–20 мл/мин/1,73 м2: при весе более 50 кг – 0,25 г 2 раза в сутки, 30–49 кг – 0,125 г 2 раза в сутки.

Рекомендованное дозирование при максимальной суточной дозе 2 г при нарушении функции почек:

  • КК 41–70 мл/мин/1,73 м2: при весе более 70 кг – 0,5 г 3 раза в сутки, 50–69 кг – 0,25 г 4 раза в сутки, 40–49 кг – 0,25 г 3 раза в сутки, 30–39 кг – 0,125 г 4 раза в сутки;
  • КК 21–40 мл/мин/1,73 м2: при весе более 70 кг – 0,25 г 4 раза в сутки, 50–69 кг – 0,25 г 3 раза в сутки, 40–49 кг – 0,25 г 2 раза в сутки, 30–39 кг – 0,125 г 3 раза в сутки;
  • КК 6–20 мл/мин/1,73 м2: при весе более 40 кг – 0,25 г 2 раза в сутки, 30–39 кг – 0,125 г 2 раза в сутки.

Рекомендованное дозирование при максимальной суточной дозе 3 г при нарушении функции почек:

  • КК 41–70 мл/мин/1,73 м2: при весе более 70 кг – 0,5 г 4 раза в сутки, 50–69 кг – 0,5 г 3 раза в сутки, 40–49 кг – 0,25 г 4 раза в сутки, 30–39 кг – 0,25 г 3 раза в сутки;
  • КК 21–40 мл/мин/1,73 м2: при весе более 60 кг – 0,5 г 3 раза в сутки, 50–59 кг – 0,25 г 4 раза в сутки, 30–49 кг – 0,25 г 3 раза в сутки;
  • КК 6–20 мл/мин/1,73 м2: при весе более 60 кг – 0,5 г 2 раза в сутки, 30–59 кг – 0,25 г 2 раза в сутки.

Рекомендованное дозирование при максимальной суточной дозе 4 г при нарушении функции почек:

  • КК 41–70 мл/мин/1,73 м2: при весе более 60 кг – 0,75 г 3 раза в сутки, 50–59 кг – 0,5 г 4 раза в сутки, 40–49 кг – 0,5 г 3 раза в сутки, 30–39 кг – 0,25 г 4 раза в сутки;
  • КК 21–40 мл/мин/1,73 м2: при весе более 70 кг – 0,5 г 4 раза в сутки, 50–69 кг – 0,5 г 3 раза в сутки, 40–49 кг – 0,25 г 4 раза в сутки; 30–39 кг – 0,25 г 3 раза в сутки;
  • КК 6–20 мл/мин/1,73 м2: при весе более 50 кг – 0,5 г 2 раза в сутки, 40–49 кг – 0,25 г 2 раза в сутки, 30–39 кг – по 0,125 г 2 раза в сутки.

При КК меньше 5 мл/мин/1,73 м2 препарат можно вводить только при условии, что в ближайшие двое суток больной пройдет сеанс гемодиализа.

Находящимся на гемодиализе больным (КК до 5 мл/мин/1,73 м2) назначают дозу препарата как при КК 6–20 мл/мин/1,73 м2, ее вводят сразу после сеанса гемодиализа, затем через каждые 12 часов. Находящимся на гемодиализе больным, особенно при сопутствующих патологиях ЦНС, требуется тщательный медицинский контроль.

У пациентов на гемодиализе применение препарата рекомендовано только в случае, если польза от терапии превышает потенциальную угрозу развития судорог.

При перитонеальном диализе опыт применения препарата отсутствует.

При нарушениях функции печени

Не требуется коррекция дозы препарата у больных с нарушением функции печени.

Применение в пожилом возрасте

При лечении пациентов в пожилом возрасте с КК выше 70 мл/мин на 1,73 м2 применяют обычные дозы Имипенем+Циластатин.

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении препарата Имипенем+Циластатин:

  • ганцикловир может вызвать генерализованные судороги;
  • пробенецид повышает плазменную концентрацию и период полувыведения имипенема;
  • вальпроевая кислота или вальпроат натрия снижает свою концентрацию в плазме крови, вызывая повышение риска развития судорожного припадка;
  • варфарин и другие пероральные антикоагулянты повышают свой эффект.

Раствор нельзя смешивать в одном флаконе с другими антибиотиками, при одновременном назначении другого антибиотика его следует применять изолированно.

Аналоги

Аналоги Имипенем+Циластатин: Имипенем+Циластатин-Виал, Тиенам, Имипенем и циластатин натрия, Аквапенем, Гримипенем, Тиепенем, Циласпен, Цилапенем.

Сроки и условия хранения

Беречь от детей.

Хранить при температуре до 25 °C.

Срок годности – 2 года.

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту.

Отзывы о Имипенем+Циластатин

Согласно немногочисленным отзывам, Имипенем+Циластатин зарекомендовал себя как препарат с высокой эффективностью.

Цена на Имипенем+Циластатин в аптеках

Цена на Имипенем+Циластатин может составлять за 1 флакон 660 рублей.

Анна Козлова
Анна Козлова Медицинский журналист Об авторе

Образование: Ростовский государственный медицинский университет, специальность "Лечебное дело".

Информация о препарате является обобщенной, предоставляется в ознакомительных целях и не заменяет официальную инструкцию. Самолечение опасно для здоровья!

Поделиться:
 
Оцените статью: 4.4090909090909 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Рейтинг 4.41 (11 голосов)
 
Знаете ли вы, что:

Кариес – это самое распространенное инфекционное заболевание в мире, соперничать с которым не может даже грипп.

Как следить за самочувствием близких и проявлять заботу о пожилых родителях на расстоянии? Как следить за самочувствием близких и проявлять заботу о пожилых родителях на расстоянии?

Сердце – основной орган, благодаря работе которого поддерживается жизнедеятельность человека. У молодых людей редко когда возникают проблемы с работой сердечной...

Читайте также