Эниксум

Эниксум – препарат прямого действия, угнетающий активность свертывающей системы крови и препятствующий образованию тромбов (антикоагулянт).

Форма выпуска и состав

Выпускается Эниксум в виде раствора для инъекций: прозрачная жидкость от бесцветной до желтоватого или коричневато-желтоватого оттенка [в стеклянных шприцах в комплекте с иглой (может присутствовать устройство защиты иглы): по 1 или 2 комплекта в упаковке контурной ячейковой, в пачке картонной 1 или 5 упаковок; в бесцветных стеклянных ампулах с цветным кольцом разлома/цветной точкой и насечкой (возможно дополнительное нанесение на ампулы одного, двух или трех цветных колец и/или двухмерного штрих-кода/буквенно-цифровой кодировки): по 1 или 5 ампул в упаковке контурной ячейковой, в пачке картонной 1 или 2 упаковки; по 2 ампулы в упаковке контурной ячейковой, в пачке картонной 1 упаковка; в каждой пачке также содержится инструкция по применению Эниксума. Объем раствора в каждом шприце: 2000 анти-Ха МЕ – 0,2 мл, 3000 анти-Ха МЕ – 0,3 мл, 4000 анти-Ха МЕ – 0,4 мл, 5000 анти-Ха МЕ – 0,5 мл, 6000 анти-Ха МЕ – 0,6 мл, 7000 анти-Ха МЕ – 0,7 мл, 8000 анти-Ха МЕ – 0,8 мл, 10 000 анти-Ха МЕ – 1 мл].

Состав раствора в 1 шприце:

• действующее вещество: эноксапарин натрия – 20 мг (2000 анти-Ха МЕ), 30 мг (3000 анти-Ха МЕ), 40 мг (4000 анти-Ха МЕ), 50 мг (5000 анти-Ха МЕ), 60 мг (6000 анти-Ха МЕ), 70 мг (7000 анти-Ха МЕ), 80 мг (8000 анти-Ха МЕ) или 100 мг (10 000 анти-Ха МЕ);
• вспомогательный компонент: вода для инъекций.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Действующий компонент Эниксума – эноксапарин натрия, является низкомолекулярным гепарином, антикоагулянтом прямого действия. Средняя молекулярная масса – примерно 4500 дальтон: < 20% – до 2000 дальтон, > 68% – 2000–8000 дальтон, < 18% – больше 8000 дальтон. Вещество получают путем щелочного гидролиза бензилового эфира гепарина, выделенного из слизистой оболочки свиной тонкой кишки. Структура эноксапарина характеризуется восстанавливающимся фрагментом 2-N,6-O-дисульфо-В-глюкопиранозида и невосстанавливающимся фрагментом 2-O-сульфо-4-енпиразиносуроновой кислоты. В структуре вещества содержится 15–25% (в среднем 20%) 1,6-ангидропроизводного в восстанавливающемся фрагменте полисахаридной цепи.

In vitro эноксапарин натрия обладает высокой активностью в отношении Xa фактора свертывания крови (анти-Ха активность около 100 МЕ/мл) и низкой активностью в отношении IIa фактора свертывания (анти-IIa или антитромбиновая активность приблизительно 28 МЕ/мл). Антикоагулянтная активность препарата опосредована антитромбином III (AT-III). Кроме того, у эноксапарина выявлена дополнительная антикоагулянтная и противовоспалительная активность, проявляющаяся как на моделях животных, так и у человека: снижение высвобождения фактора Виллебранда в кровоток из эндотелия сосудов и AT-III зависимое ингибирование прочих факторов свертывания (например, фактора VIIa), активация высвобождения ингибитора пути тканевого фактора).

Описанные факторы обусловливают антикоагулянтный эффект Эниксума в целом.

Анти-IIa активность достигает максимума в среднем в течение 3–4 ч после подкожного (п/к) введения Эниксума и составляет: 0,13 МЕ/мл – после введения 1 мг/кг массы тела; 0,19 МЕ/мл – после введения 1,5 мг/кг массы тела.

Максимальная анти-Xa активность плазмы достигается в среднем в течение 3–5 ч и составляет после п/к введения Эниксума в дозе 20 или 40 мг соответственно 0,2 или 0,4 МЕ/мл, в дозе 1 или 1,5 мг/кг соответственно 1 или 1,3 МЕ/мл.

В профилактических дозах эноксапарин изменяет активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) в незначительной степени. Почти не влияет на агрегацию тромбоцитов и степень связывания с их рецепторами фибриногена.

Фармакокинетика

Фармакокинетика эноксапарина, применяемого в терапевтических дозах, носит линейный характер. Индивидуальные отличия между пациентами минимальны.

После однократного п/к введения дозы 1 мг/кг максимальная концентрация (Сmax) отмечается в течение 3,19±1,08 ч и составляет 0,49±0,07 МЕ/мл. Площадь под кривой «концентрация – время» (AUC) равна 4,44±0,91 МЕ×мл/час.

Параметры, оцениваемые на основании анти-Ха активности: биодоступность – практически 100%, объем распределения (Vd) – 5 л, что приближается к объему крови.

Согласно литературным данным, после повторного введения Эниксума по 40 мг 1 раз в сутки и в дозе 1,5 мг/кг 1 раз в сутки равновесная концентрация (Css) достигается ко второму дню, при этом показатель AUC примерно на 15% выше, чем при однократном введении. После повторных инъекций эноксапарина по 1 мг/кг 2 раза в сутки Css достигается в течение 3–4 дней, AUC выше на 65% по сравнению с однократным введением.

Эноксапарин характеризуется низким клиренсом. Среднее значение плазменного клиренса анти-Ха после внутривенного (в/в) введения на протяжении 6 ч дозы 1,5 мг/кг составляет 0,74 л/ч.

Преимущественный путь метаболизма эноксапарина натрия – десульфатирование и/или деполимеризация в печени, вследствие чего образуются низкомолекулярные вещества с очень слабой биологической активностью.

Препарат выводится в несколько фаз. После однократного п/к введения период полувыведения – 4 ч, после многократного применения – 7 ч. В виде активных фрагментов через почки выводится приблизительно 10% от полученной дозы Эниксума. Общее выведение активных и неактивных фрагментов составляет порядка 40% от введенной дозы.

У больных со сниженной функцией почек уменьшается клиренс вещества. После повторного п/к введения 40 мг Эниксума 1 раз в сутки отмечается увеличение активности анти-Ха, представленной AUC при легкой и средней почечной недостаточности (клиренс креатинина соответственно 50–80 мл/мин и 30–50 мл/мин). При тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина < 30 мл/мин) AUC в равновесном состоянии примерно на 65% выше при повторном применении препарата в суточной дозе 40 мг.

Из-за физиологического снижения почечной функции у пожилых пациентов замедляется выведение эноксапарина. Если функция почек снижена незначительно, нет необходимости корректировать режим дозирования Эниксума при профилактической терапии.

У пациентов с избыточной и низкой массой тела изменяется клиренс препарата.

Если не корректировать дозу в зависимости от веса пациента, после однократного п/к введения 40 мг Эниксума активность анти-Ха будет выше: у женщин с массой тела < 45 кг – на 50%, у мужчин с массой тела < 57 кг – на 27% в сравнении с пациентами с обычной средней массой тела.

Показания к применению

Профилактическое применение Эниксума:

• венозные тромбозы и эмболии при хирургических вмешательствах, особенно общехирургических и ортопедических;
• венозные тромбозы и эмболии у иммобилизированных пациентов вследствие острых терапевтических заболеваний, в том числе острой сердечной недостаточности, декомпенсированной хронической сердечной недостаточности (III или IV функционального класса по классификации NYHA), острой дыхательной недостаточности, острых инфекционных заболеваний, острых стадий ревматических заболеваний, в сочетании с любым риском развития венозного тромбообразования;
• тромбообразование в экстракорпоральной системе кровообращения во время гемодиализа (как правило, при продолжительности сеанса не более 4 ч).

Применение Эниксума в лечебных целях:

• тромбоз глубоких вен (с тромбоэмболией легочной артерии или без нее);
• острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST при необходимости медикаментозного лечения или последующего чрескожного коронарного вмешательства;
• нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без зубца Q (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой).

Противопоказания

• активное обширное кровотечение или наличие заболевания, сопровождающегося высоким риском его развития: расслаивающаяся аневризма аорты или аневризма сосудов головного мозга (за исключением хирургической операции по поводу этого заболевания), недавно перенесенный геморрагический инсульт, неконтролируемое кровотечение, угрожающий аборт, тромбоцитопения в случае положительного теста на антитромбоцитарные антитела в присутствии эноксапарина натрия в условиях in vitro;
• возраст до 18 лет;
• индивидуальная гиперчувствительность к какому-либо компоненту в составе Эниксума либо гепарину/его производным, в том числе к другим низкомолекулярным гепаринам.

При следующих состояниях с потенциальным риском развития кровотечения Эниксум следует применять с осторожностью:

• одновременное применение препаратов, оказывающих влияние на систему гемостаза;
• нарушения гемостаза, в том числе гипокоагуляция, тромбоцитопения, гемофилия, наследственный дефицит фактора Виллебранда (болезнь Виллебранда);
• гепарин-индуцированная тромбоцитопения в анамнезе, в том числе в сочетании с тромбозом;
• почечная/печеночная недостаточность;
• геморрагическая/диабетическая ретинопатия;
• тяжело протекающий сахарный диабет;
• тяжелая артериальная гипертензия, не поддающаяся адекватному контролю;
• воспаление перикарда, перикардиальный выпот;
• острый и подострый эндокардит бактериальной этиологии;
• ишемический инсульт в недавнем анамнезе;
• тяжелая форма васкулита;
• необходимость проведения спинальной/эпидуральной анестезии;
• спинномозговая пункция, проведенная в недавнем прошлом;
• язвенная болезнь желудка/двенадцатиперстной кишки, другие эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в анамнезе;
• недавно перенесенная или планируемая неврологическая либо офтальмологическая операция;
• применение внутриматочной контрацепции;
• роды в недавнем прошлом;
• тяжелые травмы или открытые обширные раны.

При активном туберкулезе, а также после недавно проведенной лучевой терапии данные по клиническому применению Эниксума отсутствуют.

Эниксум, инструкция по применению: способ и дозировка

Раствор Эниксум вводят глубоко п/к, за исключением особых случаев. Запрещено внутримышечное введение раствора.

Инъекции осуществляют в положении пациента лежа. Раствор следует вводить поочередно в правую/левую переднелатеральную или заднелатеральную поверхность живота.

Иглу полностью (на всю длину) вводят вертикально (не сбоку) в кожную складку, собранную между большим и указательным пальцами и удерживаемую до полного завершения инъекции. Место введения препарата массировать не нужно.

Профилактика тромбообразования в экстракорпоральной системе кровообращения во время гемодиализа

Средняя доза Эниксума составляет 1 мг/кг. Если имеется высокий риск кровотечения, дозу снижают до 0,75 мг/кг при одинарном сосудистом доступе, до 0,5 мг/кг – при двойном сосудистом доступе.

Пациентам, находящимся на гемодиализе, препарат вводят в артериальный участок шунта в начале сеанса. Одной дозы обычно достаточно для 4-часового сеанса. Однако в случае обнаружения фибриновых колец при более продолжительном сеансе гемодиализа в случае необходимости дополнительно вводят Эниксум в дозе 0,5–1 мг/кг.

Профилактика венозных тромбозов и эмболии у иммобилизированных пациентов с острыми терапевтическими заболеваниями

Эниксум обычно назначают по 40 мг 1 раз в сутки в течение 6–14 дней, пока пациент не будет переведен на амбулаторный режим.

Профилактика венозных тромбозов и эмболии при хирургических операциях

При умеренном риске развития эмболии/тромбоза (например, в случае проведения абдоминальной операции) Эниксум обычно назначают по 20 мг 1 раз в сутки. Первую инъекцию делают за 2 ч до хирургического вмешательства.

При высоком риске развития эмболии и тромбоза (например, при ортопедических вмешательствах, хирургических операциях в онкологии, а также наличии сопутствующих факторов риска, не связанных с хирургией, таких как варикозное расширение вен нижних конечностей, врожденная или приобретенная тромбофилия, венозный тромбоз в анамнезе, злокачественное новообразование, беременность, ожирение, иммобилизация более 3 суток) Эниксум применяют по 40 мг 1 раз в сутки, первую дозу при этом вводят за 12 ч до операции. Альтернативный режим дозирования: по 30 мг 2 раза в сутки, в этом случае первую дозу вводят через 12–24 ч после хирургического вмешательства.

Продолжительность антикоагулянтной терапии составляет в среднем 7–10 дней. Возможно увеличение длительности лечения, пока сохраняется риск эмболии/тромбоза и пока пациент не будет переведен на амбулаторный режим.

При ортопедических операциях после окончания начальной терапии может потребоваться проведение поддерживающего курса: по 40 мг 1 раз в сутки в течение 3 недель.

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q

Доза Эниксума составляет 1 мг/кг. Препарат вводят каждые 12 ч. Одновременно назначают ацетилсалициловую кислоту по 100–325 мг 1 раз в сутки перорально.

Применять антикоагулянт следует до стабилизации состояния пациента, обычно на это требуется до 8 дней, но не менее 2 дней.

Лечение тромбоза глубоких вен

В зависимости от клинической картины Эниксум назначают по 1,5 мг/кг 1 раз в сутки или по 1 мг/кг 2 раза в сутки. При осложненных тромбоэмболических нарушениях рекомендуется режим дозирования 2 раза в сутки.

Средний курс терапии составляет 10 дней. Пациенту сразу же назначают пероральные антикоагулянты, а п/к введение Эниксума продолжают до достижения необходимого антикоагулянтного эффекта (оценивается по анти-Ха активности), т. е. до тех пор, пока МНО (Международное нормализованное отношение) не будет составлять 2–3.

Лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

Первую дозу Эниксума, составляющую 30 мг, вводят болюсно в/в. Не позднее 15 минут вводят вторую дозу п/к, равную 1 мг/кг (в первые два введения разрешено использовать не более чем по 100 мг эноксапарина натрия). В дальнейшем препарат используют в дозе 1 мг/кг и вводят п/к с интервалами 12 ч (у пациентов с массой тела более 100 кг доза Эниксума может превышать 100 мг).

Пациентам старше 75 лет запрещено первоначальное болюсное в/в введение препарата. Эниксум применяют п/к по 0,75 мг/кг каждые 12 ч (в первые два введения разрешено использовать не более чем по 75 мг эноксапарина натрия). В дальнейшем при 12-часовых интервалах соблюдают дозирование 0,75 мг/кг, т. е. при массе тела больше 100 кг доза может превышать 75 мг.

Если Эниксум используют в комбинации с тромболитиками (фибрин-специфическими и фибрин-неспецифическими), эноксапарин вводят в период от 15 мин до начала тромболитической терапии до 30 мин после нее.

Как только подтверждается диагноз острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, следует одновременно начинать прием ацетилсалициловой кислоты в суточной дозе 75–325 мг и продолжить ее применять минимум 30 дней (если нет противопоказаний).

Продолжительность применения Эниксума составляет 8 дней или до момента выписки пациента из стационара, если длительность госпитализации была меньше 8 дней.

Болюсное в/в введение препарата осуществляют через венозный катетер. Нельзя смешивать эноксапарин натрия с другими препаратами и вводить одновременно с другими растворами. Во избежание лекарственного взаимодействия до и после введения Эниксума венозный катетер следует тщательно промывать раствором натрия хлорида 0,9% или раствором декстрозы 5% – только с этими растворами совместим эноксапарин.

Для болюсного введения Эниксума в дозе 30 мг из шприцев удаляют лишнее количество раствора, чтобы оставалось только 0,3 мл. С этой целью используют шприцы объемом 60, 80 или 100 мг. Шприцы 20 мг не подходят, поскольку содержат меньшую дозу, а шприцы 40 мг – поскольку на них отсутствуют деления, позволяющие отмерить точную дозу.

При чрескожном коронарном вмешательстве, если последняя доза Эниксума была введена меньше чем за 8 ч до раздувания введенного в место сужения коронарной артерии баллонного катетера, не требуется введение дополнительной дозы. Если прошло более 8 ч, необходимо дополнительное в/в болюсное введение дозы 0,3 мг/кг.

Для повышения точности дозирования препарата с целью дополнительного введения в венозный катетер при проведении чрескожных коронарных вмешательств раствор рекомендуется непосредственно перед использованием разводить до концентрации 3 мг/мл. Для этого из емкости с инфузионным раствором с помощью обычного шприца извлекают часть раствора и сюда вводят необходимое количество эноксапарина натрия. При необходимости введения 0,3 мл эноксапарина в емкости оставляют 10 мл инфузионного раствора, для дозы 0,6 мл – 20 мл раствора. Емкость после смешивания осторожно перемешивают, оттуда извлекают необходимое количество разведенного раствора, объем которого рассчитывают по формуле «Объем разведенного раствора = Масса тела пациента (кг) × 0,1», также можно пользоваться приведенными ниже данными.

Масса тела пациента: требуемая доза; необходимый объем разведенного раствора с концентрацией 3 мг/мл:

• 45 кг: 13,5 мл; 4,5 мл;
• 50 кг: 15 мл; 5 мл;
• 55 кг: 16,5 мл; 5,5 мл;
• 60 кг: 18 мл; 6 мл;
• 65 кг: 19,5 мл; 6,5 мл;
• 70 кг: 21 мл; 7 мл;
• 75 кг: 22,5 мл; 7,5 мл;
• 80 кг: 24 мл; 8 мл;
• 85 кг: 25,5 мл; 8,5 мл;
• 90 кг: 27 мл; 9 мл;
• 95 кг: 28,5 мл; 9,5 мл;
• 100 кг: 30 мл; 10 мл.

Лечение пациентов с сопутствующим нарушением почечной функции

При легких и умеренных формах почечной недостаточности (клиренс креатинина 30–80 мл/мин) коррекции дозы не требуется, но лечение должно проводиться под тщательным контролем врача.

У пациентов с тяжелым нарушением почечной функции (клиренс креатинина < 30 мл/мин) увеличивается продолжительность действия эноксапарина натрия, поэтому дозу препарата снижают. При применении Эниксума с лечебной целью, если при здоровой функции почек требуется доза по 1 мг/кг 2 раза в сутки, вводят по 1 мг/кг 1 раз в сутки; если при здоровой функции почек требуется доза 1,5 мг/кг 1 раз в сутки, вводят по 1 мг/кг 1 раз в сутки.

Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST при тяжелом нарушении почечной функции в зависимости от возраста пациента:

• < 75 лет: в/в болюсно 30 мг + п/к 1 мг/кг (но не более 100 мг), в последующем – по 1 мг/кг 1 раз в сутки;
• ≥ 75 лет: без первоначального болюсного введения п/к по 1 мг/кг 1 раз в сутки (первая доза не должна превышать 100 мг).

При применении раствора Эниксум с профилактической целью назначают (за исключением сеансов гемодиализа) п/к по 20 мг 1 раз в сутки.

Побочные действия

Возможные побочные эффекты со стороны свертывающей системы крови:

• очень часто (≥ 1/10) – тромбоцитоз при лечении тромбоза глубоких вен (в том числе с тромбоэмболией) и профилактике венозных тромбозов у хирургических больных; возникновение кровотечения, особенно у пациентов с сопутствующими факторами риска, такими как почечная недостаточность, органические изменения со склонностью к кровотечению, низкая масса тела, пожилой возраст, одновременное применение некоторых лекарственных препаратов – кровотечения при тромбозе глубоких вен (в том числе с тромбоэмболией), у хирургических больных, при профилактике венозных тромбозов;
• часто (от ≥ 1/100 до < 1/10) – тромбоцитопения при лечении инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и тромбоза глубоких вен (с тромбоэмболией или без нее), при профилактике венозных тромбозов у хирургических больных; кровотечение при лечении стенокардии, инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и инфаркта миокарда без зубца Q, при профилактике венозных тромбозов у пациентов с постельным режимом;
• нечасто (от ≥ 1/1000 до < 1/100) – тромбоцитопения при инфаркте миокарда без зубца Q и стенокардии, при профилактике венозных тромбозов у иммобилизированных пациентов; кровотечения при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST, внутричерепные кровотечения и забрюшинные кровотечения у пациентов с тромбозом глубоких вен (с тромбоэмболией и без нее);
• редко (от ≥ 1/10 000 до < 1/1000) – кровотечения при лечении стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q, забрюшинные кровотечения при профилактике венозных тромбозов у хирургических больных;
• очень редко (< 1/10 000) – аутоиммунная тромбоцитопения при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST, аутоиммунная тромбоцитопения с тромбозом; в некоторых случаях тромбоз осложняется ишемией конечности или инфарктом органа; на фоне спинальной/эпидуральной анестезии и послеоперационного использования проникающих катетеров – образование спинальных эпидуральных гематом вследствие нейроаксиальных блокад, которые приводят к неврологическим нарушениям разной степени выраженности, включая длительно сохраняющийся и даже необратимый паралич.

Прочие побочные реакции:

• очень часто – повышение активности печеночных трансаминаз;
• часто – покраснение кожных покровов, зуд, крапивница, боль и гематома в месте инъекции, аллергические реакции;
• нечасто – буллезные кожные высыпания, пурпура, воспалительные реакции и образование твердых воспалительных узелков (инфильтратов) в месте введения раствора, а также болезненные эритематозные папулы, приводящие к некрозу кожи в месте введения;
• редко – гиперкалиемия, анафилактоидные и анафилактические реакции.

Передозировка

Передозировка Эниксума проявляется геморрагическими осложнениями. При случайном приеме препарата внутрь вне зависимости от дозы всасывание препарата маловероятно.

Действие эноксапарина натрия нейтрализуют медленным в/в введением протамина сульфата: если с момента введения Эниксума прошло не более 8 часов, дозу протамина сульфата определяют из расчета 1 мг на 1 мг эноксапарина натрия; если прошло более 8 часов или необходимо введение второй дозы, вводят 0,5 мг протамина сульфата на 1 мг эноксапарина натрия; если прошло более 12 ч, нет необходимости вводить протамина сульфат. Даже при использовании высоких доз протамина сульфата анти-Ха активность Эниксума полностью не нейтрализуется (до 60%).

Особые указания

Низкомолекулярные гепарины не являются взаимозаменяемыми, поскольку отличаются по специфической анти-Ха активности, молекулярной массе, единицам дозирования, процессу производства и режиму дозирования, а следовательно, по биологической активности и фармакокинетике. В связи с этим важно строго соблюдать рекомендации врача по применению каждого препарата.

Как и любой антикоагулянт, Эниксум способствует риску развития кровотечений произвольной локализации. Требуется тщательное медицинское обследование в случае возникновения кровотечения для выявления его источника и назначения соответствующего лечения.

Пациентам, получающим влияющие на гемостаз препараты, следует отменить их до начала применения Эниксума, за исключением случаев острой необходимости. Тогда требуется тщательное клиническое наблюдение и мониторирование соответствующих лабораторных показателей.

Риск развития кровотечения повышается при недостаточной массе тела: у женщин – менее 45 кг, у мужчин – менее 57 кг. Это обусловлено увеличением экспозиции эноксапарина натрия.

У пациентов с ожирением повышается вероятность развития эмболий и тромбозов. Безопасность, как и эффективность, Эниксума при его применении в профилактических целях у пациентов с ожирением (индекс массы тела > 30 кг/м²) до конца не определены. Единого мнения медицинских специалистов по коррекции режима дозирования нет. В связи с этим пациенты с излишней массой тела в период терапии должны тщательно наблюдаться на предмет развития эмболий и тромбозов.

При применении низкомолекулярных гепаринов существует риск развития опосредованной антителами ГИТ (гепарин-индуцированной тромбоцитопении), которая обычно выявляется на 5–21 день курса. По этой причине необходимо регулярно контролировать количество тромбоцитов в периферической крови, как до начала введения Эниксума, так и во время лечения. Если уровень тромбоцитов снижается на 30–50% по сравнению с исходными показателями, антикоагулянтную терапию незамедлительно отменяют и назначают альтернативное лечение.

Эниксум с особой осторожностью должен применяться у пациентов, в анамнезе которых имеется информация о развитии гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Риск ее развития может сохраняться в течение нескольких лет. Если по сведениям анамнеза предполагается наличие гепарин-индуцированной тромбоцитопении, результаты тестов на агрегацию тромбоцитов in vitro имеют ограниченное значение при прогнозировании риска ее повторного возникновения. Решение о целесообразности применения эноксапарина натрия принимает только врач.

Установку и удаление катетера рекомендуется производить при низком антикоагулянтном эффекте. Однако следует учитывать, что не установлено точно время, необходимое для достаточного снижения антикоагулянтного действия, поэтому установку/удаление катетера следует осуществлять минимум через 12 ч после введения более низких доз Эниксума (20 мг 1 раз в сутки, или 30 мг 1–2 раза в сутки, или 40 мг 1 раз в сутки), через 24 ч после введения более высоких доз Эниксума (0,75 мг/кг 2 раза в сутки, или 1 мг/кг 2 раза в сутки, или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки). В указанные периоды анти-Ха активность продолжает выявляться, поэтому отсрочки по времени не гарантируют, что удастся избежать развития нейроаксиальной гематомы.

Пациентам, которым Эниксум вводят 2 раза в сутки, для увеличения интервала перед установкой/заменой катетера не следует использовать вторую дозу.

После удаления катетера также рекомендуется отсрочить введение следующей дозы эноксапарина натрия минимум на 4 ч, что обусловлено вероятностью развития кровотечения при проведении процедуры и тромбоза (особенно при наличии факторов риска). Однако четких рекомендаций по введению следующей дозы препарата нет.

Необходимо учитывать, что при клиренсе креатинина < 30 мл/мин замедляется выведение эноксапарина. В связи с этим может быть целесообразным увеличение времени от момента удаления катетера вдвое: минимум до 24 ч – при использовании более низких доз Эниксума (30 мг 1 раз в сутки), минимум до 48 ч – при использовании более высоких доз (1 мг/кг в сутки).

Известны случаи возникновения нейроаксиальных гематом на фоне одновременного проведения спинальной/эпидуральной анестезии, что приводило к развитию длительного и даже необратимого паралича. Риск повышается при увеличении дозы Эниксума, а также при использовании постоянных катетеров после хирургического вмешательства и при одновременном применении лекарственных средств, которые влияют на гемостаз (например, нестероидных противовоспалительных средств). Фактором риска также является травматически проведенная или повторная спинномозговая пункция у пациентов, в анамнезе которых есть указания на деформацию позвоночника или перенесенные операции в области позвоночника. Чтобы снизить риск кровотечения вследствие применения антикоагулянта на фоне эпидуральной/спинальной анестезии/анальгезии, нужно учитывать фармакокинетический профиль эноксапарина натрия.

При лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркта миокарда без зубца Q и нестабильной стенокардии для минимизации риска кровотечения чрескожную коронарную ангиопластику можно проводить только в интервалах между введениями Эниксума, чтобы достичь гемостаза после инвазивной сосудистой инструментальной манипуляции. Интродьюсер бедренной артерии можно удалять сразу же при использовании закрывающего устройства. Когда применяется мануальная компрессия, интродьюсер можно удалять только через 6 ч после последнего введения Эниксума. Если лечение эноксапарином продолжается, следующую дозу вводят минимум через 6–8 ч после удаления интродьюсера. За местом введения устройства нужно постоянно следить, чтобы вовремя выявить возможное кровотечение и образование гематомы.

Если антикоагулянтная терапия применяется во время проведения люмбальной пункции или эпидуральной/спинальной анестезии, пациент должен находиться под постоянным наблюдением, чтобы вовремя выявить возможные неврологические симптомы, такие как боль в спине, нарушение функции мочевого пузыря, нарушение сенсорных и моторных функций (слабость, онемение в нижних конечностях), функциональное нарушение кишечника. Пациентов следует предупреждать о необходимости немедленного обращения к врачу в случае возникновения любого из описанных симптомов. При подозрении на развитие гематомы спинного мозга требуется срочное проведение диагностики и лечения, а в случае необходимости – декомпрессии спинного мозга.

При развитии острых ревматических состояний или острой инфекции применение Эниксума в профилактических целях обосновано только в том случае, если имеется один из следующих факторов риска развития венозного тромбообразования: хроническая дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность, тромбозы и эмболии в анамнезе, злокачественные новообразования, сопутствующая гормональная терапия, ожирение, возраст старше 75 лет.

В профилактических дозах, назначаемых для предупреждения тромбоэмболических осложнений, Эниксум не оказывает существенного влияния на показатели свертывания крови, время кровотечения, агрегацию тромбоцитов и их связывание с фибриногеном. При повышении дозы препарата возможно удлинение АЧТВ и активированного времени свертывания крови. Увеличение этих параметров не имеет прямой линейной зависимости с ростом антикоагулянтной активности эноксапарина, поэтому нет необходимости их мониторировать.

Информация о применении Эниксума для предупреждения образования тромбоза у пациентов с механическими искусственными клапанами сердца ограничена. Есть сведения о развитии тромбоза клапанов сердца на фоне профилактической терапии эноксапарином. Нет возможности точно оценить эти сведения, поскольку клинические данные отсутствуют, а у пациентов имеются другие факторы, которые могут способствовать развитию тромбоза клапанов сердца, включая основное заболевание.

Информация о применении Эниксума для предупреждения образования тромбоза и эмболии у беременных женщин с механическими искусственными клапанами сердца ограничена. В клиническом исследовании эноксапарин натрия применяли по 1 мг/кг 2 раза в сутки. У двух женщин из восьми образовались тромбы, которые привели к блокированию клапанов сердца, что повлекло смерть матери и плода.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и сложными механизмами

Отсутствуют данные, свидетельствующие об отрицательном влиянии Эниксума на психомоторные и когнитивные функции человека.

Применение при беременности и лактации

В доклинических исследованиях не было выявлено тератогенное действие эноксапарина на плод. Клинический опыт применения препарата у беременных женщин отсутствует, адекватные и полностью контролируемые исследования не проводились. Сведений о проникновении вещества через плацентарный барьер нет. Исследования на животных не всегда позволяют правильно прогнозировать реакцию на применение эноксапарина натрия при беременности у человека. В связи с этим Эниксум может быть назначен только в том случае, если ожидается, что эффект от пользы терапии превзойдет возможные риски.

Выделяется ли с грудным молоком неизменный эноксапарин натрия неизвестно, всасывание вещества из желудочно-кишечного тракта у новорожденного маловероятно. Тем не менее в качестве мер предосторожности женщинам рекомендуется прервать грудное вскармливание на период терапии.

Применение в детском возрасте

Эниксум не используют в педиатрии, поскольку нет достаточных данных, подтверждающих его безопасность и эффективность при лечении детей и подростков в возрасте до 18 лет.

При нарушениях функции почек

При почечной недостаточности антикоагулянт должен применяться с осторожностью. У пациентов увеличивается системная экспозиция препарата, что повышает риск развития кровотечения.

При легких и умеренных нарушениях коррекция дозы не требуется, необходимо только наблюдение. При тяжелых нарушениях почечной функции дозу Эниксума снижают.

При нарушениях функции печени

При печеночной недостаточности антикоагулянт должен применяться с осторожностью.

Применение в пожилом возрасте

При условии отсутствия нарушений почечной функции коррекция режима дозирования пожилым пациентам не требуется, за исключением лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

Пациентам с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST противопоказано первоначальное в/в болюсное введение препарата. Эниксум назначают п/к в сниженной дозе.

Во время применения эноксапарина в профилактических дозах не выявлено тенденции к увеличению кровоточивости. Но при применении лечебных доз такой риск имеется, в связи с чем необходимо тщательное врачебное наблюдение.

Лекарственное взаимодействие

Эниксум нельзя смешивать с другими лекарственными средствами в одном шприце.

Возрастает риск развития кровотечения при одновременном применении прочих препаратов, которые оказывают влияние на гемостаз: ацетилсалициловая кислота и другие салицилаты, кеторолак и остальные нестероидные противовоспалительные средства, декстран (молекулярная масса которого составляет 40 кДа), системные глюкокортикостероиды, клопидогрел, тиклопидин, антикоагулянты, другие антиагрегантные средства, включая антагонисты гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa.

Аналоги

Аналогами Эниксума являются Анфибра, Клексан, Фленокс Нео, Гемапаксан, Флюксум, Цибор 2500, Цибор 3500, Фраксипарин, Фраксипарин Форте, Фрагмин и др.

Сроки и условия хранения

Беречь от детей. Температура хранения не должна превышать 25 °C. Нельзя допускать замораживания раствора.

Срок годности – 2 года.

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту.

Отзывы об Эниксуме

Чаще всего препарат используют в профилактических целях – для предупреждения развития после операции венозных тромбоэмболий, являющихся серьезным осложнением. Однако применение эноксапарина не ограничивается этим показанием. По отзывам, Эниксум назначали при невынашивании беременности, после гинекологических операций, при проведении гемодиализа, после инфаркта миокарда. Во всех случаях отмечалось успешное применение – тяжелые кровотечения не возникали.

К недостаткам Эниксума многие пациенты относят болезненность уколов и сравнительно высокую стоимость препарата.

Цена на Эниксум в аптеках

Примерные цены на Эниксум в зависимости от аптечной сети составляют (за 10 шприцев в упаковке): по 0,2 мл – 1580–1771 руб., по 0,3 мл – 2332 руб., по 0,5 мл – 2400 руб., по 0,6 мл – 3000 руб., по 0,7 мл – 4150–4310 руб., по 0,8 мл – 4500 руб.