Вирус папилломы человека

Вирус папилломы человека – распространенная инфекция кожи и мочеполовых путей. Как правило, инфекционный процесс саморазрешается за несколько месяцев, а у лиц с ослабленным иммунитетом – в течение двух лет. Многие папилломавирусы вызывают папилломы – сосочковидные разращения эпителия кожи и слизистых оболочек, которые в обиходе называют бородавками. При длительном хроническом течении инфекции некоторые типы вируса папилломы человека провоцируют канцерогенез.

Причины и факторы риска

Вирус папилломы человека локализуется в базальном слое эпителия. Вирусная ДНК встраивается в клеточный геном, зараженные базальные клетки служат источником инфицирования эпителиальных клеток. Вирулентные вирусные частицы обнаруживаются в частицах покровного эпителия, моче, сперме, слюне и секретах слизистых оболочек мочеполовых и дыхательных путей.

Передача вируса папилломы человека происходит при контакте с инфицированными частицами кожи и слизистых оболочек вирусоносителя при наличии микротравм на поверхности наружных и внутренних покровов. Чаще всего инфицирование папилломавирусом происходит во время полового акта или телесного контакта гениталий без проникновения, причем пик заражений приходится на первые 4–6 лет сексуальной активности. Вероятность инфицирования увеличивается за счет следующих факторов:

• раннее начало половой жизни;
• большое количество родов;
• частая смена половых партнеров.

Вирус папилломы человека также может передаваться бытовым путем – через общие предметы гигиены, нательную одежду и места общего пользования, реже – при поцелуях и прикосновениях. Известны случаи самозаражения при повреждении измененных участков кожи во время бритья, маникюра или педикюра.

Активизации вируса способствует угнетенное состояние иммунной системы, сопутствующие инфекции и некоторые другие факторы:

• гормональные расстройства;
• длительный прием комбинированных оральных контрацептивов;
• эндокринные патологии и в особенности сахарный диабет;
• курение;
• неполноценное питание, в частности дефицит витаминов А, С, Е, B₆ и B₁₂;
• хронический стресс;
• частые контакты с токсичными веществами;
• проживание в экологически неблагополучном месте;
• генетическая предрасположенность.

Формы

Известно более 170 штаммов папилломавирусов различной степени патогенности. Папилломавирусная инфекция гениталий чаще всего проявляется в виде экзофитных (наружных) фиброэпителиальных образований на тонкой ножке или на широком основании – остроконечных и папиллярных кондилом, или аногенитальных бородавок. К типичным локализациям кондилом относят участки с мацерацией:

• наружное отверстие уретры;
• перианальная область и анус;
• головка, крайняя плоть, уздечка, венечная бороздка и ствол пениса;
• мошонка;
• преддверие влагалища, половые губы и шейка матки у женщин.

Вероятность малигнизации цервикальной неоплазии, обусловленной вирусом папилломы человека, оценивается в 0,8%.

При латентном течении инфекционного процесса преобладают эндофитные разращения эпителиальной ткани – интраэпителиальные, или плоские кондиломы, растущие внутрь. Микроскопические изменения клеток ограничиваются дискератозом или вовсе отсутствуют.

В случае негенитальной локализации вируса папилломы человека поражается кожа, органы мочевыводящего тракта – уретра, мочеточники, мочевой пузырь, почечные лоханки. Реже наблюдается инфекция слизистых оболочек рта (типы 13 и 32) и дыхательных путей (типы 6, 11 и 30), включая носоглотку, придаточные пазухи носа, гортань и голосовые связки, иногда в процесс вовлекается трахея и бронхи.

При поражении кожи характерно появление различных видов бородавок. Существует зависимость между серотипом возбудителя и разновидностью папиллом:

• плоские бородавки: штаммы 3, 10, 28, 49;
• вульгарные бородавки: штаммы 2, 4, 26, 27, 29, 57;
• подошвенные бородавки: штаммы 1, 2, 4.

Около 40 серотипов вызывают лейкоплакию шейки матки и анапластические изменения в цервикальном канале. В обиходе анапластические трансформации цервикального эпителия называют дисплазией шейки матки. В клинической практике это состояние определяется как «плоскоклеточное интраэпителиальное поражение»; до 2012 года использовался термин «цервикальная внутриэпителиальная неоплазия».

Известно более 170 штаммов папилломавирусов различной степени патогенности.

Достоверно установлена связь некоторых штаммов папилломавирусов с раком шейки матки. По сведениям ВОЗ, вирусные частицы присутствуют в 58–95% гистологических препаратов внутриэпителиальной карциномы шейки матки, причем до 50% случаев заболевания приходится на штамм 16 и около 10% – на штамм 18. В разных странах до 90% женщин с дисплазией шейки матки инфицированы вирусом папилломы человека. В РФ плоскоклеточное интраэпителиальное поражение выявляют у 15–34% сексуально активного женского населения в зависимости от региона.

Также существует зависимость между персистирующей инфекцией вирусом папилломы человека и раковыми заболеваниями вульвы, влагалища, пениса и анальной области, а также бовеноидным папулезом – доброкачественной неоплазией полового члена. При выявлении остроконечных кондилом в аногентитальной области папилломавирус обнаруживают у 50–80% пациентов. Почти половина случаев злокачественных новообразований в перианальной области связана с папилломавирусной инфекцией; также с ней ассоциирована болезнь Боуэна – предраковое состояние кожи.

В зависимости от степени онкогенного риска различают четыре типа вирусов папилломы человека:

• вирусы, не вызывающие рак: типы 1, 2, 4, 5, 10, 28, 49;
• низкоонкогенные: типы 3, 6, 11, 13, 32, 34, 40, 41, 42, 43, 44, 51;
• среднеонкогенные: типы 26, 30, 35, 52, 53, 56, 58, 65;
• высокоонкогенные вирусы: типы 16, 18, 31, 33, 39, 45, 50, 59, 59, 62, 64, 68, 70, 73.

Не исключена возможность мутации серотипа с низкой или средней степенью риска в высокоонкогенные штаммы.

Стадии

В зависимости от глубины изменений эпителиальной ткани при папилломавирусной инфекции шейки матки выделяют пять стадий анапластического процесса:

1. Койлоцитоз. При цитологическом исследовании мазка шейки матки находят койлоциты – инфицированные вирусом папилломы человека клетки плоского эпителия, которые отличаются незначительно укрупненным ядром, окруженным светлым ободком и большим числом вакуолей. Для койлоцитов, как и для атипичных клеток, характерна базофилия – клетки хорошо окрашиваются основными красителями.
2. Слабая дисплазия. Эпителий шейки матки поражен на треть толщины. В мазке выявляют койлоциты в сочетании с большеядерными и многоядерными атипичными клетками.
3. Умеренная дисплазия. Затронуто до двух третей эпителиального слоя. Помимо наличия в мазке атипичных клеток, нарушается полярность слоев.
4. Выраженная дисплазия, или неинвазивная карцинома in situ (рак на месте). Эпителий шейки матки поражен более чем на две трети толщины. Обнаруживается большое количество атипичных клеток, у некоторых из них присутствуют признаки деления.
5. Инвазивный рак шейки матки. Активно делящиеся атипичные клетки прорастают через базальную мембрану.

Прогрессия папилломавирусной генитальной инфекции развивается медленно. Инкубационный период длится от нескольких месяцев до двух лет в зависимости от состояния иммунитета. С момента инфицирования до появления признаков неоплазии проходит от 5 до 30 лет. При сильной иммуносупрессии злокачественное новообразование может развиться в течение года.

В разных странах до 90% женщин с дисплазией шейки матки инфицированы вирусом папилломы человека.

Симптомы инфекции, вызванной вирусом папилломы человека

Симптомы вируса папилломы человека, а точнее, заболевания, им вызванного, зависят от зоны поражения, стадии патологического процесса и наличия сопутствующих инфекций. Достоверным признаком наличия в организме вируса папилломы человека считается появление бородавок, внутриэпителиальных папиллом и остроконечных кондилом. Множественные кондиломы часто сливаются, образуя выросты, похожие на цветную капусту и гребень петуха.

Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение шейки матки у женщин, вызванное вирусом папилломы человека, как правило, протекает скрыто. Неспецифические проявления заболевания появляются на поздней стадии: пациенток беспокоят обильные слизистые бели, кровянистые выделения из влагалища, тянущие боли внизу живота и неприятные ощущения во время полового акта.

При комбинированных инфекциях симптомы вируса папилломы человека сочетаются с признаками других инфекций, передающихся половым путем. Больные жалуются на зуд и жжение в области наружных половых органов, дизурические расстройства, гнойные и пенистые выделения из влагалища и уретры. У женщин папилломавирусной инфекции нередко сопутствует кандидоз. В случае поражения мочевыводящих путей в моче периодически появляются кровяные прожилки.

Особенности протекания заболевания у детей

Дети могут заражаться вирусом папилломы человека от матери при прохождении через ротовые пути, во время беременности через плаценту, при кормлении грудью, а также бытовым путем. Типичные проявления папилломавирусной инфекции в детском возрасте – папилломы слизистой оболочки рта и ювенильный папилломатоз гортани, вызывающий охриплость голоса, а в тяжелых случаях и затруднение дыхания. Также не исключено появление остроконечных кондилом или скрытое носительство кожно-слизистых типов папилломавируса у ребенка.

Читайте также:

ТОП-7 самых распространенных венерических заболеваний

7 народных средств, помогающих избавиться от герпеса на губах

6 видов рака, которые успешно лечатся

Диагностика

Раннее выявление папилломавирусной инфекции затруднено из-за продолжительного инкубационного периода и длительного скрытого течения. Отправной точкой диагностического поиска обычно служит обнаружение аногенитальных бородавок.

Скрининговая диагностика цервикального плоскоклеточного интраэпителиального поражения у женщин предполагает визуальный осмотр шейки матки и цитологическое исследование шеечного мазка по Папаниколау (PAP-тест, SMEAR-тест). В случае обнаружения в мазке атипичных клеток пациентку направляют на кольпоскопию – осмотр шейки матки под многократным увеличением и пробы с уксусной кислотой и раствором Люголя. После обработки измененного эпителия уксусной кислотой появляются обесцвеченные пятна и участки с жемчужной окраской, а неравномерное поглощение йода атипичными клетками дает картину пунктации и мозаики.

Для выявления и типирования вируса папилломы человека проводятся лабораторные исследования соскобов с поверхности шейки матки и влагалища: ПЦР-диагностика с типоспецифической гибридизацией или анализ на вирус папилломы человека по Digene-методике, преимущество которого состоит в дифференциации клинически значимых титров высокоонкогенных папилломавирусов с латентной инфекцией низкоонкогенными штаммами, склонной к саморазрешению. В последнее время предпринимаются попытки использовать для ПЦР-тестов мочу.

Для исключения сопутствующих инфекций одновременно выполняется ПЦР-диагностика заболеваний, передающихся половым путем. При поражении эпителиального слоя вглубь от двух третей и более показано иммуногистохимическое исследование биоптата шейки матки на онкомаркеры.

Дети могут заражаться вирусом папилломы человека от матери при прохождении через ротовые пути, во время беременности через плаценту, при кормлении грудью, а также бытовым путем.

У мужчин при выявлении в промежности кондилом проводится уретроскопия; при подозрении на папилломатоз мочевыводящих путей представителям обоих полов назначается уретроцистоскопия. С помощью лабораторных анализов определяют тип и титр вируса; гистологическое исследование образцов пораженных тканей позволяет судить о тяжести заболевания и оценить уровень онкогенного риска.

Плоские, вульгарные и подошвенные бородавки диагностируются врачом-дерматологом на основе визуального осмотра и дерматоскопии.

Лечение вируса папилломы человека

На данный момент методы радикального лечения папилломавирусной инфекции не разработаны. Все существующие схемы направлены на инактивацию возбудителя и укрепление противовирусного иммунитета; бородавки, кондиломы и дисплазии удаляют малоинвазивными методами. Хирургическое иссечение, конизация и удаление шейки матки практикуются редко и главным образом при обоснованном подозрении на онкопатологию.

В клинической практике применяются разные способы удаления папиллом, аногенитальных бородавок и дисплазий без признаков малигнизации:

• электрокоагуляция и электрохирургическое иссечение;
• радиоволновая и ультразвуковая деструкция;
• плазменная коагуляция;
• химическое прижигание;
• лазерная вапоризация;
• криодеструкция (вымораживание разращений жидким азотом).

На сегодняшний день наиболее перспективной стратегией лечения генитальной папилломавирусной инфекции, практически исключающей рецидивы, представляется разрушение очагов дисплазии путем комбинированного применения криодеструкции и плазменной коагуляции и стимуляции местного иммунитета. Поскольку вероятность заражения вирусом папилломы человека при однократном половом акте оценивается в 65–70%, курс терапии должны пройти оба партнера. Одновременно проводится лечение сопутствующих заболеваний и дисбиотических состояний.

Во многих странах практикуется вакцинация девочек-подростков от самых распространенных штампов высокоонкогенных папилломавирусов. В возрасте от 9 до 13 лет девочкам ставится троекратная прививка от вируса папилломы человека 16 и 18 типа.

Начальная стадия цервикальной неоплазии, как правило, проходит сама собой. Если на протяжении шести месяцев признаки дисплазии не исчезают, решается вопрос о медикаментозной терапии. При умеренно выраженной дисплазии шейки матки назначают общеукрепляющие средства, иммуномодуляторы и препараты локального действия, содержащие интерферон, в форме мазей, тампонов, растворов для спринцевания, влагалищных свечей и таблеток.

Общая антивирусная терапия показана на поздних стадиях плоскоклеточного интраэпителиального поражения при выявлении высокоонкогенных штаммов вируса папилломы человека. В терапевтические схемы включают интерфероны, индукторы интерферонов и местные цитостатики.

Возможные осложнения и последствия

Вероятность малигнизации цервикальной неоплазии, обусловленной вирусом папилломы человека, оценивается в 0,8%; риск развития аногенитального рака и рака пениса на порядок ниже. Аногенительные кондиломы и обширные зоны дисплазии у женщин легко травмируются при гинекологическом осмотре и половых актах и осложняют течение родов.

После удаления кондилом методами электрохирургии и лазерной вапоризации иногда наблюдается изъязвление, рубцевание и вторичное инфицирование ран. При достаточной квалификации хирурга и соблюдении рекомендаций по послеоперационному уходу осложнений практически не бывает.

Прогноз

При удовлетворительном состоянии иммунитета и в отсутствие сопутствующих заболеваний кондиломы и дисплазии успешно излечиваются, однако возможны рецидивы на фоне ослабления защитных сил организма. В случае смешанной инфекции сроки лечения увеличиваются примерно втрое.

Профилактика

Специфическая профилактика папилломавирусной инфекции возможна только до первого сексуального контакта, в крайнем случае – в начале половой жизни. Во многих странах практикуется вакцинация девочек-подростков от самых распространенных штампов высокоонкогенных папилломавирусов. В возрасте от 9 до 13 лет девочкам ставится троекратная прививка от вируса папилломы человека 16 и 18 типа. Лицензированные вакцины имеют минимум противопоказаний и хорошо переносятся.

Презервативы не гарантируют защиты от вируса папилломы человека, однако снижают вероятность инфицирования, поэтому сексуально активным людям желательно воздерживаться от беспорядочных половых связей. В раздевалках, банях и общественных туалетах нельзя допускать прямого контакта кожи с сидением, а туалетные принадлежности, полотенца и нательное белье должны оставаться предметами индивидуального пользования.

Профилактика клинических проявлений инфекции после первичного заражения вирусом папилломы человека сводится к укреплению иммунитета и предупреждению гормональных расстройств. Важно вести здоровый образ жизни, отказаться от курения, придерживаться сбалансированного рациона и оптимального режима дня, избегать стрессов и своевременно лечить инфекции мочевыводящих путей. Женщинам также следует помнить, что подбором оральных контрацептивов должен заниматься специалист.

Источники

1. В. Н. Киншт, А. Г. Кудряшов Вирусы папилломы человека. 2003. Мать и дитя в Кузбассе;
2. Ураев Д.А., Федонина А.А. Вирус папилломы человека. 2016. Бюллетень медицинских интернет-конференций;
3. Маянский Андрей Николаевич Вирус папилломы человека онкогенный вирус. 2010. Педиатрическая фармакология;
4. Бахтияров К.Р., Щукина А.С. Вирус папилломы человека - современный взгляд на проблему. 2017. Медико-фармацевтический журнал «Пульс»;
5. Гайворонская Анна Геннадьевна, Федосеенко М. В., Новикова Д. А., Ткаченко Н. Е., Гречуха Т. А., и др. Вирус папилломы человека. Новые возможности вакцинопрофилактики. 2014. Вопросы современной педиатрии;
6. Шахтахтинская Фируза Чингизовна, Намазова-баранова Л. С., Таточенко В. К., Новикова Д. А., Ткаченко Н. Е. Вирус папилломы человека онкогенный вирус. 2015. Педиатрическая фармакология.

Видео с YouTube по теме статьи: