Меню НеБолеем.net
НеБолеем Медицина и здоровье

Воспользуйтесь поиском по сайту:

Диспорт

Латинское название: Dysport

Код ATX: М03АХ01

Действующее вещество: ботулинический токсин типа А (botulinum A toxin)

Производитель: Ipsen Pharma (Франция)

Актуализация описания и фото: 26.08.2019

Цены в аптеках: от 12699 руб.

Лиофилизат для приготовления раствора для инъекций Диспорт

Диспорт – препарат с миорелаксирующим действием.

Форма выпуска и состав

Диспорт выпускают в форме лиофилизата для приготовления раствора для инъекций (в стеклянных флаконах в держателе из картона, по 1 флакону в картонной пачке).

В состав 1 флакона входит:

  • Активное вещество: гемагглютинин (комплекс ботулинический токсин типа A) – 300 или 500 ЕД (единица активности фирмы);
  • Вспомогательные компоненты: альбумин человека – 0,125 мг, лактоза – 2,5 мг.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Комплекс токсин Clostridium botulinum типа А – гемагглютинин препятствует высвобождению ацетилхолина из пресинаптического нервного окончания, что приводит к блокированию периферической холинергической передачи, осуществляющейся в нервно-мышечном синапсе. Для токсина характерно антагонистическое действие по отношению к процессам, провоцирующим высвобождение нейромедиатора. Их триггером является ион кальция. Это не отражается на постганглионарной симпатической передаче или постганглионарной холинергической передаче.

Первоначальный этап действия токсина заключается в его быстром и интенсивном связывании с мембраной пресинаптического окончания. На следующем этапе происходит интернализация, в ходе которой ботулинический токсин пересекает пресинаптическую мембрану, не приводя к развитию паралича. На заключительной стадии действующее вещество Диспорта тормозит высвобождение ацетилхолина, нарушая механизм данного процесса, опосредованного ионами кальция, что обуславливает снижение потенциала концевой пластинки и приводит к параличу.

Регенерация передачи нервного импульса осуществляется постепенно по мере формирования новых нервных окончаний и восстановления контактов с постсинаптической моторной концевой пластинкой (у экспериментальных животных этот процесс длится приблизительно 6–8 недель).

Фармакокинетика

Сведения о фармакокинетике Диспорта отсутствуют.

Показания к применению

  • Гемифациальный спазм, блефароспазм, спастичность мышц руки после инсульта, спастическая кривошея, мимические морщины (гиперкинетические складки лица) у взрослых;
  • Динамическая деформация стопы, связанная со спастичностью, при детском церебральном параличе (ДЦП) у детей от 2 лет;
  • Гипергидроз подмышечной области.

Противопоказания

  • Заболевания с острым течением (введение Диспорта возможно после выздоровления);
  • Беременность и период лактации;
  • Гиперчувствительность к компонентам препарата.

Инструкция по применению Диспорта: способ и дозировка

Блефароспазм (двусторонний и односторонний), гемифациальный спазм

Перед введением лиофилизат следует развести в 0,9% растворе хлорида натрия для инъекций: содержимое флакона 300 ЕД – в 1,5 мл, содержимое флакона 500 ЕД – в 2,5 мл (в обоих случаях в 1 мл полученного раствора содержится 200 ЕД Диспорта).

При лечении двустороннего блефароспазма взрослым пациентам, включая пожилых, препарат рекомендуется вводить в начальной дозе 120 ЕД на каждый глаз. Уколы Диспорта вводят подкожно в объеме 20 ЕД (0,1 мл) медиально, в объеме 40 ЕД (0,2 мл) – латерально в соединение между глазничной и пресептальной частями нижней и верхней частей круговой мышцы пораженного глаза. Иглу для проведения инъекций в верхнее веко нужно направлять в сторону от центра, чтобы не задеть поднимающую верхнее веко мышцу.

Эффект от лечения наблюдается, как правило, через 2-4 дня, максимальный терапевтический эффект развивается в течение 14 дней.

Для предупреждения рецидива симптомов либо по показаниям инъекции нужно вводить повторно каждые 3 месяца. При каждом следующем применении Диспорта дозу необходимо снижать до 80 ЕД на глаз. Например, 20 ЕД (0,1 мл) медиально и 20 ЕД (0,1 мл) латерально ниже глаза и над глазом. Далее дозу можно уменьшить до 60 ЕД на глаз, путем исключения введения Диспорта медиально в нижнее веко. Следующие дозы врач определяет на основании полученного эффекта.

При лечении одностороннего блефароспазма инъекции нужно ограничить областью пораженного глаза. При гемифациальном спазме проводят подобную терапию.

Спастическая кривошея

Перед введением лиофилизат следует развести в 0,9% растворе хлорида натрия для инъекций: содержимое флакона 300 ЕД – в 0,6 мл, содержимое флакона 500 ЕД – в 1 мл (в обоих случаях в 1 мл полученного раствора содержится 500 ЕД Диспорта).

Рекомендуемые при лечении кривошеи дозы назначают взрослым всех возрастов, имеющим удовлетворительное развитие мышц шеи и нормальную массу тела. Понижение дозы препарата Диспорт возможно при значимом недостатке массы тела либо у пожилых больных со сниженной мышечной массой тела.

Начальная суммарная разовая доза при спастической кривошее составляет 500 ЕД. Эту дозу распределяют между 2 либо 3 наиболее активными мышцами шеи. В зависимости от показаний дозу вводят следующим образом:

  • Ротационная кривошея: 350 ЕД – ипсилатерально направлению ротации головы в ременную мышцу головы, 150 ЕД – в грудино-ключично-сосцевидную мышцу, контрлатеральную ротации;
  • Латероколлис (наклон головы к плечу): 350 ЕД – в ременную мышцу головы ипсилатерально, 150 ЕД – в грудино-ключично-сосцевидную мышцу ипсилатерально. Если латероколлис сопровождается поднятием плеча за счет трапециевидной мышцы или поднимающей лопатку мышцы, может потребоваться терапия по данным электромиографии или в соответствии с видимой гипертрофией мышц. Если есть необходимость ввести Диспорт в 3 мышцы, дозу распределяют следующим образом: 300 ЕД – в ременную мышцу головы, 100 ЕД – в грудино-ключично-сосцевидную мышцу, 100 ЕД – в третью мышцу (поднимающую лопатку или трапециевидную мышцу);
  • Ретроколлис (наклон головы назад): в каждую ременную мышцу головы по 250 ЕД. Через 6 недель после инъекции (при условии недостаточного клинического эффекта) можно ввести укол Диспорта в трапециевидные мышцы билатерально (в каждую мышцу в дозе до 250 ЕД). Двусторонние инъекции в ременные мышцы могут увеличить вероятность развития слабости мышц шеи.

При лечении антероколлиса (наклон головы вперед) в обе грудино-ключично-сосцевидные мышцы вводят по 150 ЕД.

В дальнейшем дозы Диспорта могут быть адаптированы на основании клинического эффекта и побочных действий. Рекомендуемые суммарные дозы – от 250 до 1000 ЕД. Более высокие дозы могут приводить к увеличению частоты развития побочных эффектов, в частности, дисфагии.

Как правило, при спастической кривошее клиническое улучшение отмечается в течение 7 дней после инъекции. Диспорт вводят каждые 2-3 месяца либо по мере необходимости.

При терапии других форм кривошеи для выявления наиболее активных мышц и введения в них препарата большое значение имеет применение электромиографии (ЭМГ). ЭМГ нужно использовать для диагностики всех сложных форм болезни или при повторном обследовании больных с отсутствием улучшения после введения Диспорта, для проведения инъекций в глубокие мышцы, а также у пациентов с трудно пальпируемыми мышцами шеи и избыточной массой тела.

Спастичность руки у взрослых после инсульта

Невролог оценивает необходимость применения препарата Диспорт через 3 месяца после перенесенного инсульта.

Перед введением лиофилизат следует развести в 0,9% растворе хлорида натрия для инъекций: содержимое флакона 300 ЕД – в 0,6 мл, содержимое флакона 500 ЕД – в 1 мл (в обоих случаях в 1 мл полученного раствора содержится 500 ЕД Диспорта).

Максимальную суммарную разовую дозу 1000 ЕД распределяют между 5 мышцами: глубоким сгибателем пальцев, локтевым сгибателем запястья, поверхностным сгибателем пальцев, двуглавой мышцей плеча и лучевым сгибателем запястья.

Выбирая место инъекции нужно руководствоваться стандартными точками ЭМГ, а непосредственное место инъекции врач определяет пальпацией. Во все мышцы, за исключением двуглавой мышцы плеча, инъекции проводятся в одну точку (в двуглавую мышцу плеча – в две точки). Дозу рекомендуется распределять следующим образом:

  • Двуглавая мышца плеча: 300-400 ЕД;
  • Глубокий сгибатель пальцев, локтевой сгибатель запястья, лучевой сгибатель запястья: 150 ЕД;
  • Поверхностный сгибатель пальцев: 150-250 ЕД.

Общая доза составляет 1000 ЕД.

Начальную суммарную дозу врач может снизить до 500 ЕД с целью предотвращения излишней слабости инъецируемых мышц в ситуациях, когда не проводится инъекция в двуглавую мышцу плеча либо инъекция делается в несколько точек одной мышцы, а также в случае небольших по объему мышц-мишеней.

Как правило, клиническое улучшение наблюдается на протяжении 14 дней после введения Диспорта. Инъекции можно повторять примерно каждые 4 месяца либо по необходимости для поддержания эффекта, но не чаще, чем каждые 3 месяца.

Мимические морщины (гиперкинетические складки лица)

Для косметической коррекции основной областью применения Диспорта является верхняя половина лица. Шея и нижняя половина лица подвергаются коррекции введением ботулинического токсина в более редких случаях.

Перед введением лиофилизат следует развести в 0,9% растворе хлорида натрия для инъекций: содержимое флакона 300 ЕД – в 1,5 мл, содержимое флакона 500 ЕД – в 2,5 мл (в обоих случаях в 1 мл полученного раствора содержится 200 ЕД Диспорта).

При однократном введении во все четыре области (межбровная область, область спинки носа, лба и наружного угла глаза) рекомендуемая доза суммарно не должна быть больше 200 ЕД.

При проведении коррекции вертикальных складок в межбровной области инъекции Диспорта производят: по 8-10 ЕД на 2-4 точки в сморщивающую бровь мышцу, по 5-10 ЕД в 2 точки в мышцу гордецов. Общая доза – 42-100 ЕД.

Для устранения гиперкинетических складок в области лба раствор вводят в область максимального напряжения лобной мышцы. Для этого можно использовать произвольное количество точек. Все они должны располагаться выше линии бровей на 2 см (V-образно или на одной линии). Средняя суммарная доза Диспорта в этой области – 30-40 ЕД (максимально – 90 ЕД), по 5-15 ЕД на одну точку при общем количестве точек 4-6.

Для коррекции складок в области наружного угла глаза («гусиные лапки») раствор вводят подкожно в точки, которые расположены на 1 см латеральнее от наружного угла глаза, по 5-15 ЕД на 1 точку введения при общем количестве точек 2-4 на каждый глаз. Максимальная суммарная доза на обе стороны – 120 ЕД.

Частоту повторных инъекций врач определяет в зависимости от сроков восстановления мимической активности мышц. Продолжительность эффекта – от 3 до 4 месяцев.

Если при проведении первой процедуры была введена адекватная доза Диспорта, при второй и последующих инъекциях для соответствующих областей суммарную дозу можно снизить на 15-20 ЕД. При этом можно увеличивать перерыв между инъекциями до 6-9 месяцев. При недостаточности первоначальной дозы, при проведении повторных инъекций ее нужно увеличить.

При коррекции морщин в области спинки носа Диспорт вводят в середину брюшка носовых мышц по 5-10 ЕД на 1-2 точки каждой мышцы.

Миорелаксирующий эффект препарата клинически развивается на 2-3 день после введения и на 14-15 день достигает максимума.

При применении Диспорта в эстетической медицине, системные побочные действия обычно не развиваются.

Динамическая деформация стопы, вызванная спастичностью при ДЦП у детей от 2 лет

Перед введением лиофилизат следует развести в 0,9% растворе хлорида натрия для инъекций: содержимое флакона 300 ЕД – в 0,6 мл, содержимое флакона 500 ЕД – в 1 мл (в обоих случаях в 1 мл полученного раствора содержится 500 ЕД Диспорта).

Диспорт вводят в икроножные мышцы внутримышечно. Рекомендуемая начальная доза – 20 ЕД/кг массы тела, которую делят поровну между икроножными мышцами. При поражениях только одной икроножной мышцы Диспорт вводят в дозе 10 ЕД/кг. Оптимальную дозу врач определяет индивидуально, последующую терапию нужно планировать после проведения оценки результатов применения начальной дозы. Чтобы избежать развития побочных действий превышать максимальную дозу 1000 ЕД не следует. Преимущественно Диспорт вводится в икроножную мышцу, однако также возможно его введение в заднюю большеберцовую и камбаловидную мышцы. Чтобы определить наиболее активные мышцы, можно применять метод электромиографии.

При небольших по объему мышцах-мишенях, начальную дозу уменьшают (чтобы избежать развития излишней их слабости). Как правило, улучшение наблюдается в течение 14 дней после введения Диспорта. По мере необходимости инъекции повторяют с перерывами не меньше 3 месяцев. В зависимости от эффекта предыдущей инъекции вводимая доза может колебаться в пределах от 10 до 30 ЕД на 1 кг массы тела.

Гипергидроз подмышечной области

Перед введением лиофилизат следует развести в 0,9% растворе хлорида натрия для инъекций: содержимое флакона 300 ЕД – в 1,5 мл, содержимое флакона 500 ЕД – в 2,5 мл (в обоих случаях в 1 мл полученного раствора содержится 200 ЕД Диспорта).

Диспорт назначают в начальной дозе 100 ЕД на одну подмышечную область. При недостаточности эффекта возможно последующее увеличение дозы в 2 раза.

Область введения Диспорта врач определяет пробой Минора, которую проводят до начала терапии и, в случаях необходимости, в динамике, при комнатной температуре после 15-минутного отдыха. Для проведения пробы используется 5% спиртовой раствор йода, картофельный крахмал, антисептик, маркер, марлевые салфетки, кисточка.

Диспорт вводят внутрикожно в 10 точек в каждой аксиллярной области, по 10 ЕД в каждую точку, по 100 ЕД на одну область. Максимальный лечебный эффект развивается в течение 14 дней. Чаще всего применение начальной дозы подавляет потоотделение на срок до 11 месяцев. Периодичность повторных инъекций определяется индивидуально, но не чаще, чем раз в 3 месяца.

Диспорт рекомендуется использовать сразу же после растворения. Возможно его хранение до 8 часов при температуре 2-8 °С.

Побочные действия

В зависимости от показаний во время применения Диспорта могут развиваться различные нарушения (>10% – очень часто; >1% и <10% – часто; >0,1% и <1% – нечасто; >0,01% и <0,1% – редко; <0,01% – очень редко).

Общие побочные эффекты:

  • Нервная система: редко – невралгическая амиотрофия;
  • Местные реакции: часто – гематома и боль в месте введения; нечасто – раздражение, чувство жжения в месте введения препарата длительностью 1-2 минуты;
  • Дерматологические реакции: редко – кожная сыпь;
  • Общие реакции: часто – утомляемость, общая слабость, гриппоподобный синдром.

Спастичность руки после инсульта (у взрослых):

  • Костно-мышечная система: часто – слабость мышц руки;
  • Пищеварительная система: часто – дисфагия;
  • Прочие: часто – падения/случайные травмы.

Динамическая деформация стопы, вызванная спастичностью при церебральном параличе у детей:

  • Мочевыделительная система: часто – недержание мочи;
  • Костно-мышечная система: часто – слабость мышц ноги;
  • Пищеварительная система: часто – диарея;
  • Прочие: часто – аномальная походка и случайные травмы из-за падения, связанные с чрезмерной слабостью мышц и/или распространением действия токсина на другие мышцы, расположенные близко к месту инъекции и участвующие в определенном двигательном акте и в поддержании равновесия тела пациента при ходьбе и в положении стоя.

Спастическая кривошея:

  • Пищеварительная система: очень часто – дисфагия (нарушение носит дозозависимый характер и чаще всего наблюдается при введении Диспорта в грудино-ключично-сосцевидную мышцу; до исчезновения симптомов может потребоваться соблюдение диеты с исключением грубой пищи); нечасто – сухость во рту;
  • Дыхательная система: редко – респираторные расстройства;
  • Нервная система: часто – дисфония; нечасто – головная боль;
  • Орган зрения: нечасто – нарушение аккомодации, диплопия.

Гемифациальный спазм и блефароспазм:

  • Орган зрения: очень часто – птоз; часто – слезоотделение, сухость глаз, диплопия; редко – офтальмоплегия;
  • Нервная система: часто – слабость мышц лица; нечасто – парез мышц лица;
  • Дерматологические реакции: часто – отек век; редко – заворот века.

Побочное действие может наблюдаться при несоблюдении врачом правил введения препарата (разведения, правильного выбора точек введения, точного расчета вводимой дозы, глубины введения и направления иглы) и связанной с этим излишней диффузией Диспорта и непродолжительным параличом группы мышц, расположенных близко к месту инъекции.

Подмышечный гипергидроз: дерматологические реакции (часто – компенсаторное потоотделение).

Мимические морщины (гиперкинетические складки лица) (побочные действия с интенсивностью, как правило, от легкой до умеренной):

  • Орган зрения: часто – отек слизистой оболочки глаза и век; нечасто – сухой кератоконъюнктивит (сухость слизистой оболочки глаза);
  • Нервная система: очень часто – головная боль;
  • Костно-мышечная система: часто – слабость соседних к месту введения раствора мышц, что может привести к птозу век, слабости зрения (астенопии) либо, в более редких случаях, к расстройствам зрения и парезу мышц лица;
  • Дерматологические реакции: нечасто – кожный зуд, сыпь; редко – крапивница;
  • Местные реакции: очень часто – гематома, боль, кожный зуд, эритема, парестезии, сыпь в месте введения Диспорта.

Пострегистрационный опыт применения (в большинстве случаев нарушения носят умеренный и преходящий характер):

  • Редко: головные боли, кожные аллергические реакции, расстройства пищеварения, головокружение;
  • Очень редко: дисфагия, выраженная мышечная слабость, аспирационная пневмония, которая может приводить к летальному исходу.

Передозировка

Применение Диспорта в значительных дозах может привести к развитию дистантного и глубокого нейромышечного паралича. В отдельных случаях передозировка является причиной увеличения риска проникновения нейротоксинов в системный кровоток и провоцирует осложнения, ассоциирующиеся с эффектами, наблюдающимися при пищевом отравлении ботулотоксинами (например, дисфония и дисфагия). Если прием препарата в высоких дозах привел к параличу дыхательных мышц, необходимо провести искусственную вентиляцию легких. Специфический антидот отсутствует. Польза от использования антитоксина минимальна. Пациенту должен быть обеспечен общий поддерживающий уход, при необходимости назначается симптоматическая терапия.

Признаки передозировки могут проявляться через определенный промежуток времени после инъекции. В случае передозировки при инъекционном введении или случайном пероральном приеме больной должен оставаться под медицинским наблюдением на протяжении нескольких недель с целью мониторинга вероятных симптомов возрастания мышечной слабости либо мышечного паралича.

Особые указания

Согласно инструкции, Диспорт должны применять врачи с опытом диагностики и терапии данных болезней.

При аллергических реакциях на предыдущую инъекцию повторно препарат следует вводить с осторожностью. Также осторожность необходимо соблюдать при субклинических или клинических проявлениях поражений нервно-мышечной передачи, нарушениях функций дыхания и глотания.

Риск развития побочных эффектов из-за действия токсина на мышцы, расположенные отдаленно от места введения препарата, снижается при соблюдении рекомендаций по дозированию и применению Диспорта в наименьших эффективных дозах.

На фоне хронических респираторных болезней в редких случаях может развиваться аспирация.

Во время применения ботулинических токсинов типа А и В были зарегистрированы отдельные случаи летального исхода, связанные с пневмопатией, дисфагией (нарушением глотания) либо у больных со значительной астенией.

При развитии нарушений речи, глотания и нарушений дыхания нужно срочно обратиться к врачу.

Единицы действия (ЕД) Диспорта являются специфическими, и их нельзя сравнивать с ЕД других лекарственных средств с содержанием ботулотоксина.

Применение при беременности и лактации

Сведения о применении комплекса токсин Clostridium botulinum типа А – гемагглютинин у беременных пациенток ограничены. Эксперименты на животных не выявили прямого или косвенного неблагоприятного воздействия на течение беременности, эмбриональное или фетальное развитие плода, родовой процесс или постнатальное развитие, исключая токсический эффект, который оказывается на организм матери при введении препарата в высоких дозах. В связи с тем, что безопасность применения лекарственного средства во время беременности не подвержена, применять Диспорт женщинам, вынашивающим ребенка, противопоказано.

Неизвестно, проникает ли активный компонент препарата в грудное молоко. Подобные исследования, в которых бы принимали участие животные, также не проводились. Поэтому назначение Диспорта в период лактации противопоказано в связи с отсутствием достоверной информации.

Применение в пожилом возрасте

Допускается уменьшение дозы Диспорта у пациентов преклонного возраста, у которых отмечается сниженная мышечная масса тела.

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении Диспорта с препаратами, влияющими на нервно-мышечную передачу, такими как антибиотики группы аминогликозидов, требуется осторожность.

Аналоги

Аналогами Диспорта являются: Релатокс, Лантокс, Ксеомин, Ботокс, Ботулакс, Ботулинотоксин типа А и др.

Сроки и условия хранения

Хранить в недоступном для детей месте при температуре 2-8 °C, не замораживать. Диспорт нужно хранить в отдельной промаркированной закрытой коробке в холодильнике лечебного учреждения, где проводятся инъекции.

Срок годности – 2 года.

Условия отпуска из аптек

Отпускается, хранится и применяется исключительно в специализированных учреждениях.

Отзывы о Диспорте

В основном отзывы о Диспорте благоприятные: пациенты ставят ему оценку в среднем 4,6 из 5. Многие женщины утверждают, что долго сомневались, стоит ли вводить ботулотоксин инъекционно, но признают, что полученный результат значительно превзошел ожидаемый.

После введения лекарственного средства наблюдается разглаживание морщин (даже тех, которые насчитывают несколько десятилетий), однако чувствительность кожи не уменьшается. Эффект от процедуры длится от 6 до 10–12 месяцев. Некоторые пациентки сообщают, что после этого навсегда забыли о привычке хмуриться: сначала после инъекции было сложно морщить лоб, а потом она исчезла сама собой. Однако часть женщин, прибегавших к ботулинотерапии, негативно отзывается о ней, упоминая такие побочные реакции, как полное отсутствие эффекта, лицо, напоминающее восковую маску, неестественное приподнимание бровей или уголков рта. Причиной подобных негативных проявлений может оказаться недостаточная квалификация косметолога, его недобросовестность, нарушение условий хранения препарата, неправильный подбор дозы и т. п. Поэтому независимо от места предполагаемой инъекции к выбору специалиста для проведения процедуры следует подходить очень ответственно.

При применении Диспорта у пациентов с ДЦП заметный результат наблюдается уже на 2-й день после начала лечения. Хотя через 4–6 месяцев действие препарата ослабевает, Диспорт хорошо устраняет скованность движений и позволяет мышцам без помех расти и развиваться.

Цена на Диспорт в аптеках

Примерная цена на Диспорт дозировкой 300 ЕД составляет 12 782‒13 050 рублей, а дозировкой 500 ЕД – 16 500‒19 550 рублей.

Диспорт: цены в интернет-аптеках

Название препарата

Цена

Аптека

Диспорт 300 ЕД лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 3 мл 1 шт.

12699 руб.

Интернет аптека Uteka.ruИнтернет аптека Uteka.ru

Диспорт 500 ЕД лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 3 мл 1 шт.

15500 руб.

Интернет аптека Uteka.ruИнтернет аптека Uteka.ru
Мария Кулькес
Мария Кулькес Медицинский журналист Об авторе

Образование: Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова, специальность "Лечебное дело".

Информация о препарате является обобщенной, предоставляется в ознакомительных целях и не заменяет официальную инструкцию. Самолечение опасно для здоровья!

Поделиться:
 
Оцените статью: 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Рейтинг: 5 (2 голосов)
 
Знаете ли вы, что:

Во время чихания наш организм полностью прекращает работать. Даже сердце останавливается.

Бандаж послеоперационный: что нужно знать Бандаж послеоперационный: что нужно знать

Восстановительный период после любого хирургического вмешательства требует от пациента крайне бережного отношения к своему здоровью. Но что делать, если нужно с...

Читайте также