Миокардит

Миокардитом называется воспаление сердечной мышцы (миокарда), вызванное инфекционными, инфекционно-токсическими или инфекционно-аллергическими причинами. Воспаление миоцитов (клеток миокарда) приводит к их некрозу или дегенерации, что становится причиной сердечной недостаточности и аритмических нарушений. Сердечная недостаточность может принимать стремительный характер и тяжелую форму, вплоть до летального исхода.

Мужчины страдают миокардитом чаще женщин, соотношение мужчин и женщин оценивается как 1,5:1. Средний возраст заболевших – 42-45 лет, взрослым свойственна подострая форма заболевания, тогда как детям, особенно новорожденным – фульминантная (молниеносная). Кроме того, молниеносная форма встречается у ослабленных, иммунокомпрометированных лиц и беременных.

Причины

Нередко миокардит возникает у людей, не имеющих явных проблем со здоровьем, и причину установить не удается.

Возможные причины миокардита делятся на три группы:

Формы заболевания

Миокардит бывает:

• первичным – возникает как самостоятельный изолированный патологический процесс (идиопатический миокардит Абрамова – Фидлера);
• вторичным – в этом случае миокардит выступает как один из симптомов другого, общего заболевания.

Вторичный миокардит, в зависимости от вызвавшей его причины, имеет следующие формы:

• ревматический – связанный с аутоиммунной патологией;
• инфекционный – связанный с бактериальной, вирусной или грибковой инфекцией (также инфекционно-аллергический, часто обусловленный очагами инфекции в миндалинах, придаточных носовых пазухах, зубах);
• аллергический – сывороточный, лекарственный, поствакцинальный, вызванный бронхиальной астмой;
• миокардиты, вызванные травмами (обширными ожогами, воздействием ионизирующей радиации, политравмой).

В зависимости от течения различают миокардит:

1. Фульминантный. Имеет внезапное начало с ярко выраженной симптоматикой, с быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью, вплоть до развития кардиогенного шока; однако нередко разрешается спонтанно и благополучно, хотя в редких случаях может приводить к летальному исходу.
2. Острый. Начинается менее выражено по сравнению с фульминантным, сердечная недостаточность нарастает хотя и менее стремительно, но достаточно быстро. У некоторых больных дисфункция миокарда левого желудочка трансформируется в дилатационную кардиомиопатию.
3. Подострый или хронический. Бывает активным и персистирующим. Хронически активный протекает с частыми рецидивами, характеризуется повышенным фиброзом миокарда. Хронически персистирующий не приводит к дилатации левого желудочка, но ему присущ выраженный и длительный болевой синдром.

Наиболее распространена классификация миокардитов Даллас – по названию американского города, в котором она была принята в 1986 году. Заболевание классифицируется по четырем направлениям:

Стадии заболевания

Поскольку наиболее частой причиной миокардита является вирусная инфекция, стадии заболевания определены именно для этой формы.

1. Стадия виремии. Начинается с момента проникновения вируса в организм, длится от нескольких часов до нескольких суток, в течение которых вирус с током крови попадает в миокард, вначале скапливаясь на поверхности миоцитов, а затем проникая внутрь клеток. Это запускает мощный иммунный ответ, благодаря которому в течение 10-14 дней вирус из миокарда удаляется, хотя в крови может определяться до трех месяцев. В большинстве случаев на этом заболевание благополучно разрешается. Если этого не случается, наступает вторая стадия.
2. Стадия развивается при неадекватном иммунном ответе на 5-6 день, характеризуется повышенным содержанием антител, которые еще больше повреждают миокард (образуются очаги гипоксии и некроза). Формируется и нарастает сердечная недостаточность.
3. Стадия выздоровления в благоприятном случае. Участки некроза заменяются фиброзной тканью, воспалительный отек и клеточная инфильтрация уменьшаются, сердечная функция восстанавливается. В неблагоприятном варианте это стадия развития хронического процесса, который характеризуется появлением кардиомегалии (увеличением сердца), кардиосклероза, дальнейшим прогрессированием сердечной недостаточности.

Читайте также:

5 состояний, о которых сигнализирует повышенная потливость

11 основных причин отечности ног

15 заболеваний, при которых помогают аппликации с поваренной солью

Симптомы миокардита

Нередко (в 70-80% случаев) заболевание протекает в субклинической форме, т. е. носит слабовыраженный характер. В этом случае симптомы ограничиваются общим недомоганием легкой или умеренной степени, утомляемостью, слабостью, головокружением (особенно свойственно инфекционному миокардиту), незначительной одышкой и мышечными болями.

В незначительном числе случаев развивается ярко выраженная симптоматика, обусловленная массивным воспалением миокарда, с фульминантной застойной сердечной недостаточностью.

При вовлечении в воспаление участков, которые являются значимыми с точки зрения электропроводимости (возможно очаговое, точечное их поражение), не исключен внезапный летальный исход.

Клиническая картина миокардита может включать несколько синдромов, в зависимости от степени тяжести и формы заболевания.

Артериальное давление при этом обычно в норме, но в некоторых случаях может понижаться.

У разных форм миокардита выделяют присущие им особенности:

1. Острый: недавно перенесенная вирусная инфекция в анамнезе, может имитировать острый коронарный синдром.
2. Острая ревматическая лихорадка: полиартралгия, хорея, краевая эритема, наличие подкожных узелков на фоне сердечной недостаточности.
3. Эозинофильный: экзантема (макулярно-папулярные высыпания, сопровождающиеся зудом), иногда эозинофилия в периферической крови. В анамнезе – применение определенных лекарственных средств. В самой тяжелой форме (острый некротический эозинофильный миокардит) развивается острая сердечная недостаточность с фульминантным течением.
4. Гигантоклеточный: проявляется симптомами прогрессирующей сердечной недостаточности, продолжительной желудочковой тахикардией, реже преобладают желудочковые аритмии или блокады.
5. Саркоидный: аритмия, лимфаденопатия, саркоидная инфильтрация органов.
6. Кардиомиопатия беременных: сердечная недостаточность возникает в конце срока гестации, либо в период 4-5 месяцев после родов.

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность является жизнеугрожающим состоянием, и потому требует особенного к себе внимания.

Признаками острой сердечной недостаточности являются:

• сердечные отеки (симметричные, возникающие на конечностях);
• тахикардия, галопирующий ритм сердца;
• митральная регургитация;
• появление сердечных шумов от трения перикарда (при присоединении перикардита).

Подострая сердечная недостаточность:

• выраженная одышка;
• цианоз носогубного треугольника;
• повышение температуры тела;
• сниженный аппетит, потливость во время приема пищи;
• брадикардия.

Диагностика

Возможность возникновения острого миокардита следует рассматривать у молодых лиц с внезапным появлением признаков сердечной недостаточности, стойких нарушений сердечного ритма или/и проводимости, признаков инфаркта миокарда в отсутствие изменений при коронарографии. У пациентов с сердечной недостаточностью с невнятным началом заболевания следует исключить другие возможные причины дилатационной кардиомиопатии.

Основные диагностические методы, применяемые при подозрении на миокардит:

1. Лабораторные анализы крови. У 70% пациентов обнаруживается повышенная СОЭ, у 50% – нейтрофильный лейкоцитоз; при системных васкулитах и миокардитах паразитарного происхождения – эозинофилия. Повышен уровень креатинфосфаткиназы (КФК) и сердечных тропонинов. У больных с острым, фульминантным миокардитом или при внезапном ухудшении повышена активность КФК.
2. ЭКГ (электрокардиография). Обнаруживаются наджелудочковые и желудочковые аритмии, изменения сегмента ST и зубца Т во многих отведениях, нарушения внутижелудочковой и атриовентрикулярной проводимости, может быть изменен зубец Q.
3. ЭХО-КГ (эхокардиография). При фульминантном миокардите диастолические объемы в пределах нормы, значительное генерализованное нарушение сокращения и утолщение стенки левого желудочка, при развитии сердечной недостаточности обнаруживается картина дилатационной кардиомиопатии.
4. МРТ (магниторезонансная томография). Отек и позднее усиление при МРТ с гадолинием.
5. Эндомиокардиальная биопсия. Показана при запущенной сердечной недостаточности, рецидивирующей желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков. Обязательно проводится при фульминантном течении заболевания. Позволяет выявлять специфические формы миокардита (эозинофильный, гигантоклеточный). При проведении ПЦР (полимеразной цепной реакции) клеток миокарда положительный результат свидетельствует в пользу вирусного миокардита, отрицательный – аутоиммунного (может подтверждаться антикардиальными аутоантителами в сыворотке крови).

Диагностические критерии

Европейским сообществом кардиологов в 2013 году были разработаны клинические диагностические критерии миокардита.

Подозревать миокардит следует, если наблюдается ≥ 1 клинического признака (1 а–г) и ≥ 1 характерного результата исследований при условии исключения другой сердечной патологии и заболеваний, которые могут вызывать схожие проявления (пороки сердца, гипертиреоз). Чем больше подтвержденных критериев, тем более обоснованным является подозрение. У бессимптомных пациентов (нет ни одного критерия 1 а–г) миокардит можно предположить при наличии ≥ 2 отклонений в результатах исследований (разные группы 2 а–г).

Лечение миокардита

Этиотропное лечение назначается исходя из причины заболевания:

• отмена причинных лекарственных средств (при миокардите лекарственного происхождения);
• антимикробная терапия (если причина инфекционная);
• иммуносупрессивная терапия (при аутоиммунном, гигантоклеточном миокардите, саркоидозе).

Симптоматическое лечение заключается в поддержании функции сердца, устранении болей, аритмии. Проводится стандартное лечение сердечной недостаточности.

При фульминантном миокардите показан строгий постельный режим, экстракорпоральная мембранная оксигенация, механическая поддержка кровообращения. Лечение проводится в специализированном стационаре.

В тяжелых случаях при неэффективности других методов может быть рассмотрена возможность проведения трансплантации сердца.

Миокардит: клинические рекомендации

1. Ограничение физической активности, особенно при лихорадке и других общих симптомах инфекции или сердечной недостаточности.
2. Ограничение употребления стимуляторов (крепкий кофе, чай, кофеинсодержащие напитки), отказ от употребления алкоголя.
3. Отказ от приема препаратов группы НПВС (нестероидные противовоспалительные средства), так как они способны усиливать симптомы миокардита, особенно вирусного.

Прогноз

Большинство пациентов с острым и фульминантным миокардитом выздоравливает. У некоторых пациентов развивается дилатационная кардиомиопатия. Прогноз ухудшается при подостром течении заболевания.

Профилактика

Профилактикой миокардита является адекватное лечение тех заболеваний, которые способны к нему привести.

Источники

1. Скворцов В. В., Тумаренко А. В., Одинцов В. В., Орлов О. В., Скворцова Е. М. Миокардиты. 2009. Российский кардиологический журнал;
2. Палеев Н. Р., Палеев Ф. Н., Санина Н. П. Миокардиты. 2004. Альманах клинической медицины;
3. Мелехов А.В., Островская Ю.И. Миокардиты. 2018. Атмосфера. Новости кардиологии;
4. Шостак Н.А., Клименко А.А., Шеменкова В.С., Логинова Т.К. Неревматические миокардиты. 2015. Клиницист;
5. Токтарбаева Айжан Акбуркитовна, Байболова Молдир Канатовна, Трушева Кымбат Саматкызы Инфекционный миокардит. 2018. Достижения науки и образования;
6. Терещенко С.Н., Жиров И.В., Масенко В.П., Нарусов О.Ю., Насонова С.Н., и др. Миокардиты. 2019. Евразийский кардиологический журнал.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.