Нимопин

Нимопин – лекарственное средство, оказывающее воздействие на сосуды головного мозга, применяемое при ишемических неврологических поражениях у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) вследствие разрыва аневризмы.

Форма выпуска и состав

Лекарственные формы Нимопина:

• раствор для инфузий: прозрачная, слегка желтоватая жидкость (по 50 мл во флаконе из коричневого стекла, укупоренном резиновой пробкой, закатанной алюминиевым кольцом и пластиковым колпачком; в картонной пачке 1 флакон в комплекте с соединительной трубкой для инфузомата);
• таблетки, покрытые пленочной оболочкой: двояковыпуклые овальные, с риской на одной из сторон, бледно-желтого цвета пленочная оболочка, на изломе – масса желтовато-белого цвета (по 10 шт. в блистере, в картонной пачке 1, 2, 3, 5 или 10 блистеров).

В каждой пачке также содержится инструкция по применению Нимопина.

В 1 мл раствора содержатся:

• действующее вещество: нимодипин – 0,2 мг;
• дополнительные компоненты: пропиленгликоль, этанол 96%, вода для инъекций.

В 1 таблетке содержатся:

• действующее вещество: нимодипин – 30 мг;
• дополнительные компоненты: целлюлоза микрокристаллическая, кросповидон, крахмал кукурузный, повидон К-30, магния стеарат;
• пленочная оболочка: пропиленгликоль, FMC желтый (титана диоксид, макрогол-400, гипромеллоза, макрогол-6000, краситель оксид железа желтый).

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Нимопин – производное 1,4-дигидропиридина, блокатор медленных кальциевых каналов (БМКК). Нимодипин демонстрирует преимущественно церебровазодилатирующий и противоишемический эффект. Способен предупреждать или снимать спазм сосудов, обусловленный воздействием различных вазоактивных веществ, включая простагландины, серотонин, гистамин. В результате высокой липофильности действующее вещество хорошо проходит через гематоэнцефалический барьер, почти не оказывает влияния на проводимость в атриовентрикулярном и синоатриальном узлах, и на сократимость миокарда. Нимопин рефлекторно повышает частоту сердечных сокращений (ЧСС) вследствие расширения сосудов.

На фоне острых нарушений мозгового кровообращения, приводя к расширению сосудов головного мозга, Нимопин способствует улучшению мозгового кровообращения. При этом дополнительная перфузия обычно наиболее сильно выражена в зоне поврежденных и ранее недостаточно снабжаемых кровью участков мозга. Терапия позволяет существенно снизить частоту возникновения ишемических неврологических расстройств и уровень смертности на фоне САК.

Фармакокинетика

После перорального приема Нимопина наблюдается практически полная абсорбция нимодипина. Его биодоступность может варьировать от 8 до 12%, что демонстрирует выраженный эффект первого прохождения через печень. Максимальная концентрация (C_max) нимодипина составляет 31 нг/мл, а время ее достижения (T_Cmax) – 0,5–1 ч. Спустя 0,6–1,6 ч после очередного перорального приема препарата его равновесная концентрация (C_ss) в плазме составляет у лиц пожилого возраста 26 нг/мл, а у молодых людей – 12,3–17,5 нг/мл. При увеличении разовой дозы до 90 мг фиксируется пропорциональный рост уровня содержания нимодипина в плазме.

В случае проведения продолжительного инфузионного внутривенного (в/в) вливания со скоростью 0,03 мг/кг/ч средняя плазменная концентрация активного вещества в крови составляет 17,6–26,6 нг/мл. Объем распределения (V_d) равен 0,9–1,6 л/кг, общий клиренс – 0,6–1,9 л/ч/кг.

С белками плазмы нимодипин связывается почти полностью – на 97–99%. Он преодолевает плацентарный барьер и выделяется при лактации, уровень содержания лекарственного средства и его метаболитов в материнском молоке существенно превышает уровень в плазме крови.

После в/в струйного введения наблюдается двухфазное уменьшение концентрации нимодипина в плазме – спустя 5–10 мин и приблизительно через 60 мин. Концентрация препарата в спинномозговой жидкости после в/в вливания составляет около 0,5% от плазменной концентрации в крови.

Метаболизируется нимодипин при помощи системы цитохрома CYP3А4 посредством дегидрогенизации дигидропиридинового кольца и окислительного расщепления сложных эфиров. Образующиеся в результате биотрансформации препарата 3 основных метаболита практически не обладают фармакологической активностью. Экскретируется препарат в форме метаболитов почками (на 50%) и с желчью. Кинетика выведения является линейной.

Показания к применению

• ишемические неврологические расстройства, обусловленные спазмом сосудов головного мозга на фоне САК, вызванного разрывом аневризмы – в целях профилактики и лечения;
• эмоциональная лабильность, снижение памяти и способности к концентрации внимания и другие выраженные нарушения функции головного мозга у лиц пожилого возраста (для таблеток).

Противопоказания

Абсолютные противопоказания для всех лекарственных форм Нимопина:

• возраст до 18 лет;
• индивидуальная непереносимость любого из компонентов препарата.

Дополнительные абсолютные противопоказания для таблеток, покрытых пленочной оболочкой:

• выраженные функциональные нарушения печени (при лечении нарушений функций мозга);
• комбинированная терапия с противоэпилептическими средствами или с рифампицином;
• беременность и период кормления грудью.

Относительные (применять Нимопин следует с особой осторожностью):

• тяжелая сердечная недостаточность;
• артериальная гипотензия – систолическое артериальное давление (АД) менее 100 мл рт. ст.;
• ишемия миокарда, выраженная брадикардия;
• хроническая печеночная недостаточность тяжелой степени;
• выраженная хроническая недостаточность почек, при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 20 мл/мин;
• генерализованный отек тканей головного мозга;
• внутричерепная гипертензия;
• сочетанное использование с флекаинамидом и дизопирамидом, вследствие возможного усиления выраженности отрицательного инотропного действия (для таблеток);
• пожилой возраст, ввиду наибольшего риска возрастных нарушений деятельности почек (для таблеток).

Поскольку раствор для инфузий Нимопин включает в состав этиловый спирт, его следует также с осторожностью назначать пациентам с замедлением метаболизма этанола, страдающим алкоголизмом, лицам с эпилепсией, заболеваниями печени, беременным и кормящим женщинам.

Нимопин, инструкция по применению: способ и дозировка

Раствор для инфузий

Раствор для инфузий Нимопин вводят путем вливания в вену.

В начале лечения раствор следует вводить на протяжении 2 ч со скоростью 1 мг/ч, (в среднем 0,015 мг/кг/ч). В случае хорошей переносимости лекарственного средства, в первую очередь при отсутствии значительного снижения АД, спустя 2 часа скорость введения можно повысить до 2 мг/ч (примерно 0,03 мг/кг/ч).

Пациентам с лабильным АД или весом тела значительно ниже 70 кг рекомендуется вводить Нимопин с начальной скоростью 0,5 мг/ч.

Непрерывное в/в вливание Нимопина производят через центральный катетер с использованием инфузионного насоса и трехканального запорного крана, одновременно вместе с одним из следующих растворов: натрия хлорид 0,9%, декстроза 5%, Рингера раствор, гидроксиэтилкрахмал 6% или декстран со средней молекулярной массой 35000-45000 Da (соотношение Нимопин/другой раствор должно составлять 1÷4). Также в качестве сопутствующей инфузии может вливаться маннитол, человеческий альбумин или кровь.

Больным с печеночной и/или почечной недостаточностью дозу следует подбирать индивидуально, в зависимости от показаний ЧСС и АД.

В целях профилактики начинать в/в введение раствора требуется не позднее, чем спустя 4 дня после кровоизлияния, и продолжать использование Нимопина в течение всего периода максимальной угрозы развития вазоспазма, т. е. до 10–14 дня после субарахноидального кровоизлияния.

При уже имеющихся ишемических неврологических нарушениях, вызванных вазоспазмом вследствие САК, необходимо начинать инфузионную терапию как можно раньше и проводить ее в течение 5–14 дней. После окончания проведения курса в/в инфузий раствора, назначаемых как для профилактики, так и для терапии, на протяжении последующих 7 дней рекомендован прием пероральной формы препарата.

Если в ходе лечебного или профилактического использования Нимопина назначается хирургическое лечение кровоизлияния, инфузионные вливания раствора после операции необходимо проводить на протяжении не менее 5 дней.

При осуществлении введения препарата в цистерны головного мозга, в процессе оперативного вмешательства приготовленный непосредственно перед использованием раствор нимодипина (инфузионный раствор в дозе 1 мл и раствор Рингера в дозе 19 мл), подогретый до температуры тела, можно вводить интрацистернально.

Пациентам, у которых отмечается возникновение нежелательных явлений, может потребоваться снижение дозы Нимопина или прекращение лечения.

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой

Таблетки Нимопин предназначены для перорального приема. Их проглатывают целиком с небольшим количеством жидкости, вне зависимости от времени приема пищи, с соблюдением интервала между приемами не менее 4 ч.

Рекомендуемый режим дозирования Нимопина (в случае отсутствия других назначений):

• кровоизлияние в субарахноидальное пространство после разрыва аневризмы: по завершении инфузионной терапии раствором, 6 раз в сутки по 60 мг (2 таблетки), курс – 7 дней;
• нарушение функций головного мозга у пожилых пациентов: 3 раза в сутки по 30 мг (1 таблетка).

Побочные действия

• сердечно-сосудистая система: гиперемия кожи лица, снижение АД, аритмии, тахикардия или брадикардия, развитие/усугубление сопутствующей сердечной недостаточности и ишемии миокарда (в особенности при наличии тяжелых обструктивных поражений коронарных артерий);
• система кроветворения: агранулоцитоз, бессимптомная тромбоцитопения;
• нервная система: бессонница, возбуждение, повышенная двигательная активность, агрессивность и другие симптомы возбуждения центральной нервной системы; сонливость, чрезмерная утомляемость, головокружение, головная боль, астения, депрессия; экстрапирамидные нарушения, такие как маскообразное лицо, атаксия, тремор, мышечная ригидность, затруднение глотания;
• дыхательная система: стридорозное дыхание, кашель, затруднение дыхания;
• пищеварительный тракт: гиперплазия десен (болезненность, кровоточивость, отечность), усиление аппетита, сухость во рту, тошнота, диарея/запор, в отдельных случаях – паралитическая кишечная непроходимость;
• опорно-двигательная система: отечность и болезненность суставов;
• изменение лабораторных показателей: усиление активности щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), печеночных трансаминаз; функциональные нарушения почек с возрастанием содержания мочевины и/или креатинина в плазме крови;
• прочие: повышенное потоотделение, периферические отеки, снижение деятельности почек (возрастание уровня мочевины, гиперкреатининемия), увеличение веса тела, галакторея;
• аллергические реакции: сыпь, кожный зуд;
• местные реакции: флебит (при введении раствора в периферические вены, преимущественно без осуществления инфузий сопутствующими растворами).

Передозировка

При острой передозировке Нимопина возможно появление следующих симптомов: выраженное снижение АД, брадикардия или тахикардия, различные неврологические расстройства и (для таблеток) боли в эпигастрии.

В случае появления признаков острой передозировки нужно незамедлительно прекратить терапию препаратом. Мероприятия экстренной помощи для купирования интоксикации обусловливаются ее симптомами. При значительном понижении АД следует назначить в/в введение допамина или норэпинефрина. Поскольку специфический антидот нимодипина неизвестен, дальнейшее лечение других проявлений передозировки должно быть симптоматическим.

Особые указания

На фоне тяжелых нарушений деятельности печени, особенно у пациентов с циррозом печени с выраженной портальной гипертензией, биодоступность получаемого перорально нимодипина может быть повышена, вследствие ослабления интенсивности метаболизма в печени. В результате этого может отмечаться усиление основного действия препарата и его побочных реакций, в т. ч. гипотензивного эффекта. В подобных случаях дозу Нимопина следует уменьшить, учитывая степень снижения АД, или при необходимости прервать терапию.

Несмотря на то, что у БМКК отсутствует синдром отмены, перед завершением курса лечения пероральной формой препарата, рекомендуется медленное снижение получаемых доз.

Если в период терапии Нимопином пациенту необходимо оперативное вмешательство под общей анестезией, следует проинформировать врача-анестезиолога о проводимом лечении.

Ввиду того, что нимодипин абсорбируется поливинилхлоридом, для введения раствора можно использовать только инфузионные системы с полиэтиленовыми трубками.

Нимодипин чувствителен к действию света, поэтому необходимо избегать прямого попадания солнечных лучей на раствор для инфузий. Для осуществления парентерального введения Нимопина требуется использовать стеклянные шприцы и соединительные трубки красного, желтого, коричневого или черного цвета; инфузионный насос и трубки следует обернуть светонепроницаемой бумагой или фольгой. Если же раствор применяют при искусственном освещении или рассеянном дневном свете, то на протяжении 10 часов специальные защитные меры не нужны.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и сложными механизмами

В период лечения Нимопином ввиду возможного возникновения головокружения следует соблюдать осторожность при вождении транспортных средств и управлении другими сложными и потенциально опасными механизмами.

Применение при беременности и лактации

Беременным и кормящим женщинам прием таблеток противопоказан. Раствор в период беременности допускается использовать только в том случае, если ожидаемая польза для женщины превосходит возможную угрозу для плода.

Во время терапии всеми лекарственными формами Нимопина требуется прекратить грудное вскармливание.

Применение в детском возрасте

Лечение Нимопином противопоказано пациентам младше 18 лет.

При нарушениях функции почек

На фоне выраженной хронической недостаточности почек, при значении СКФ ниже 20 мл/мин Нимопин необходимо применять с особой осторожностью.

При нарушениях функции печени

При наличии выраженных функциональных нарушений печени использовать таблетки Нимопин для лечения нарушений функций мозга противопоказано. Пациентам с декомпенсированной хронической печеночной недостаточностью рекомендуется применять обе лекарственные формы Нимопина с осторожностью.

Применение в пожилом возрасте

Использование Нимопина у лиц пожилого возраста с многочисленными сопутствующими заболеваниями, включающими тяжелые сердечно-сосудистые поражения и тяжелую почечную недостаточность (СКФ менее 20 мл/мин) должно быть особенно тщательно обосновано. В процессе лечения и после его завершения таким пациентам требуется регулярное врачебное наблюдение, в т. ч. неврологическое.

Лекарственное взаимодействие

• рифампицин: ускоряется метаболизм нимодипина вследствие повышения активности ферментов печени, вызываемого рифампицином, при этом соответственно снижается эффективность нимодипина;
• ксенобиотики, воздействующие на активность цитохрома CYP3A4: возможно изменение метаболического клиренса нимодипина;
• флуоксетин: фиксируется возрастание плазменной концентрации нимодипина (на 50%) и одновременное значительное снижение содержания флуоксетина, при этом концентрация его активного метаболита – норфлуоксетина, не подвергается изменениям;
• фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин и другие индукторы микросомального окисления: на фоне длительного предшествующего использования данных средств активизируется метаболизм нимодипина;
• циметидин, вальпроевая кислота: возможно увеличение концентрации нимодипина в плазме;
• грейпфрутовый сок: отмечается подавление метаболизма дигидропиридинов; данного сочетания следует избегать, поскольку на его фоне может фиксироваться непредсказуемое повышение содержания нимодипина в плазме;
• галоперидол: при долговременном лечении этим веществом не определяется лекарственное взаимодействие с нимодипином;
• нортриптилин: при длительном проведении комбинированной терапии возможно незначительное снижение плазменного уровня нимодипина, при этом концентрация нортриптилина не изменяется;
• препараты лития, сердечные гликозиды, циклоспорин, теофиллин, хинидин, карбамазепин, вальпроевая кислота: усугубляется угроза появления нежелательных эффектов этих препаратов;
• лекарственные средства, способствующие экскреции ионов калия: усиливается их аритмогенное действие;
• ингаляционные анестетики: возрастает гипотензивный эффект;
• цефалоспорины, аминогликозиды, фуросемид и другие потенциально нефротоксичные препараты: повышается угроза нарушения функции почек; если необходимо комбинированное лечение, его следует осуществлять при тщательном мониторинге почечной функции, в случае выявления нарушения деятельности почек требуется прекратить использование нимодипина;
• нестероидные противовоспалительные препараты, симпатомиметики, эстрогены: снижается гипотензивный эффект;
• диуретики, α-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, β-адреноблокаторы, остальные БМКК, антагонисты рецепторов ангиотензина II, симпатолитики, метилдопа и другие гипотензивные препараты: усиливается степень выраженности гипотензивного действия; в период лечения нимодипином противопоказано в/в введение β-адреноблокаторов;
• зидовудин: при одновременном в/в введении с раствором существенно увеличивается площадь под кривой «концентрация – время» (AUC) данного вещества и снижается объем его распределения и клиренс;
• флекаинид, прокаинамид, дизопирамид, хинидин и другие средства, приводящие к удлинению интервала Q-T: повышается вероятность усиления отрицательного инотропного действия и удлинения интервала Q-T; комбинировать данные средства с нимодипином следует с осторожностью.

Аналоги

Аналогами Нимопина являются Нимодипин-натив, Нимотоп, Нимодипин, Циннаризин Авексима, Циннаризин Софарма, Циннаризин.

Сроки и условия хранения

Хранить в защищенном от проникновения света и влаги месте, недоступном для детей, при температуре, не превышающей 25 °C.

Срок годности раствора для инфузий – 2 года, таблеток, покрытых пленочной оболочкой – 3 года.

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту.

Отзывы о Нимопине

В настоящее время на медицинских сайтах нет отзывов о Нимопине, оставленных пациентами, по которым можно было бы объективно оценить эффективность препарата и недостатки его использования.

Цена на Нимопин в аптеках

Цена на Нимопин может составлять:

• таблетки, покрытые пленочной оболочкой (30 мг): 30 шт. в упаковке – 600–650 руб., 100 шт. в упаковке – 1500–1660 руб.;
• раствор для инфузий (0,2 мг/мл): 1 флакон объемом 50 мл в комплекте с трубкой соединительной – 600–740 руб.