Ритмонорм

Ритмонорм – лекарственный препарат, оказывающий антиаритмическое действие, β-адреноблокатор.

Форма выпуска и состав

Ритмонорм выпускается в форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой: двояковыпуклых, круглых, белого или почти белого цвета, на одной стороне имеется гравировка «150» (в блистерах по 10 штук, в картонной пачке пять блистеров).

Состав на 1 таблетку:

• действующее вещество: пропафенона гидрохлорид – 150 мг;
• вспомогательные компоненты: крахмал кукурузный, гипромеллоза 2910, кроскармеллоза натрия, магния стеарат, целлюлоза микрокристаллическая, вода;
• пленочная оболочка: макрогол 6000, титана диоксид, макрогол 400, гипромеллоза 2910.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Ритмонорм является антиаритмическим лекарственным средством.

Активное вещество препарата – пропафенон, обладает мембраностабилизирующим эффектом, слабо выраженной β-адреноблокирующей активностью (класс II) и свойствами блокатора натриевых каналов (класс IС).

Замедляет нарастание потенциала действия, благодаря чему уменьшается скорость проведения импульса (оказывает отрицательное дромотропное действие). В результате терапии происходит удлинение рефрактерного периода в предсердии, желудочках и AV-узле. Пропафенон также удлиняет рефрактерный период в дополнительных проводящих путях у больных с синдромом Вольфа – Паркинсона – Уайта (WPW).

Фармакокинетика

Пропафенон является рацемической смесью, состоящей из S-пропафенона и R-пропафенона.

C_max (максимальная концентрация вещества) пропафенона в плазме крови после перорального приема создается за 2–3 часа. Подвергается насыщаемой и значительной пресистемной биотрансформации при помощи изофермента CYP2D6 (эффект первичного прохождения через печень), что определяет зависимость между абсолютной биодоступностью пропафенона, а также дозой и лекарственной формой Ритмонорма. Хотя прием пищи приводит к увеличению биологической доступности и C_max в плазме крови при приеме однократной дозы, продолжительное применение пропафенона с пищей значимо на биодоступность не влияет.

Пропафенон быстро распределяется в организме. V_d (объем распределения) в равновесном состоянии находится в диапазоне 1,9–3 л/кг. Степень связывания пропафенона с белками плазмы крови определяется концентрацией и снижается с 97,3 до 91,3% при введении в дозе 0,25 и 100 нг/мл соответственно.

Есть два пути метаболизма вещества, имеющих генетическую обусловленность. Больше, чем у 90% пациентов Ритмонорм быстро и значительно метаболизируется, T_1/2 (период полувыведения) находится в диапазоне 2–10 часов (так называемые, быстрые метаболизаторы). У этой группы больных пропафенон метаболизируется с образованием двух активных метаболитов – N-депропилпропафенона (норпропафенона) – при участии изоферментов CYP3A4 и CYP1A2, и 5-гидроксипропафенона – при помощи изофермента CYP 2D6.

В 10% случаев метаболизм более медленный, поскольку 5-гидроксипропафенон не образуется либо образуется в незначительном количестве (так называемые, медленные метаболизаторы). У этой группы больных T_1/2 составляет 10–32 часа. Клиренс вещества – 0,67–0,81 л/ч/кг.

Поскольку равновесное состояние фармакокинетических показателей достигается спустя 3–4 дня после приема Ритмонорма у всех пациентов, то применяется единый режим дозирования для всех групп больных.

Фармакокинетика пропафенона при значительном метаболизме с циклом насыщаемого гидроксилирования и участием изофермента CYP2D6 носит нелинейный характер, при медленном метаболизме – линейный.

Фармакокинетические процессы пропафенона имеют значительную индивидуальную вариабельность. Это связано преимущественно с эффектом первичного прохождения через печень, а также с нелинейностью фармакокинетики при значительном метаболизме. Из-за вариабельности концентрации пропафенона в крови требуется осторожное титрование дозы и наблюдение за электрокардиографическими и клиническими признаками действия Ритмонорма.

У больных пожилого возраста при отсутствии нарушений функции почек содержание пропафенона сильно варьирует и существенно от такового у здоровых пациентов молодого возраста не отличается. При этом количество 5-гидроксипропафенона примерно одинаковое, а содержание глюкуронидов пропафенона выше в два раза.

При нарушении функции почек отмечается кумуляция метаболитов глюкуронида. У этой группы больных терапию следует проводить с осторожностью.

T_1/2 и биодоступность при пероральном приеме у пациентов с нарушением функции печени увеличивается, что требует коррекции дозы.

Показания к применению

• тяжелая желудочковая пароксизмальная тахиаритмия, представляющая угрозу для жизни;
• пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии, включая наджелудочковую тахикардию у больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий и/или синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, а также AV-узловую тахикардию.

Противопоказания

Абсолютные:

• тяжелые формы ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких);
• серьезные органические изменения миокарда (например, кардиогенный шок, выраженная артериальная гипотензия, СССУ (синдром слабости синусового узла), рефрактерная ХСН (хроническая сердечная недостаточность) с выбросом левого желудочка менее 35%, выраженная брадикардия, дистальная блокада, блокада ножек пучка Гиса или AV-блокада (у пациентов без искусственных водителей ритма), нарушение внутрипредсердной проводимости);
• миастения гравис;
• инфаркт миокарда, перенесенный пациентом в течение последних трех месяцев;
• выраженные изменения водно-электролитного баланса;
• синдром Бругада;
• детский и подростковый возраст менее 18 лет;
• одновременный прием с ритонавиром;
• гиперчувствительность к любому из компонентов Ритмонорма.

Относительные (Ритмонорм назначают с осторожностью):

• органические изменения миокарда;
• пароксизмальная мерцательная аритмия;
• нарушение почечной и/или печеночной функции;
• обструктивные болезни органов дыхания, включая бронхиальную астму;
• пожилой возраст;
• наличие у пациентов электрокардиостимулятора;
• период беременности и кормления грудью.

Инструкция по применению Ритмонорма: способ и дозировка

Таблетки Ритмонорм принимают внутрь, проглатывая целиком и запивая достаточным количеством жидкости.

Доза подбирается индивидуально с учетом переносимости и эффективности препарата.

Лечение следует начинать в условиях стационара. Предварительно отменяют все антиаритмические средства. Во время терапии необходимо контролировать электрокардиограмму, артериальное давление и определять ширину комплекса QRS.

При значительном расширении комплекса QRS и AV-блокаде рекомендуется уменьшить дозу.

Взрослым пациентам с массой тела 70 кг и более Ритмонорм назначают в начальной дозе 150 мг три раза в сутки. В дальнейшем, с интервалами не менее 3-4 суток, возможно увеличение дозы до 300 мг два раза в сутки, а в случае необходимости – до 300 мг три раза в сутки (это максимальная суточная доза). Пациентам с массой тела менее 70 кг препарат назначают в более низких дозах. Повышение дозы начинают не ранее, чем через 3-4 дня терапии.

У пациентов пожилого возраста лечение проводится строго под контролем врача. Увеличение дозы Ритмонорма начинают не ранее, чем через 5-8 дней терапии.

При нарушении функции печени и/или почек дозу Ритмонорма титруют под контролем электрокардиограммы и тщательным клиническим наблюдением.

Побочные действия

• иммунная система: частота неизвестна – гиперчувствительность (проявляется кожной сыпью, дискразией крови, холестазом);
• лимфатическая система и кровь: нечасто – уменьшение количества тромбоцитов; частота неизвестна – снижение количества лейкоцитов и гранулоцитов, агранулоцитоз;
• нервная система: очень часто – головокружение; часто – изменение вкуса, головные боли; нечасто – парестезии, нарушение координации движений, обморочные состояния; частота неизвестна – беспокойство, экстрапирамидные расстройства, судороги;
• психика: часто – нарушение сна, повышенная тревожность; нечасто – кошмары во сне; частота неизвестна – спутанность и нарушение сознания;
• органы чувств: часто – сниженная четкость зрения; нечасто – вертиго;
• обмен веществ и питания: нечасто – уменьшение аппетита;
• желудочно-кишечный тракт: часто – запор, диарея, тошнота, рвота, сухость слизистой ротовой полости, боли в животе; нечасто – повышенное газообразование, вздутие живота; частота неизвестна – болезни желудочно-кишечного тракта и позывы на рвоту;
• печень и желчевыводящие пути: часто – нарушение функции печени; частота неизвестна – гепатит, холестаз, желтуха, гепатоцеллюлярные нарушения;
• дыхательная система: часто – учащенное и затрудненное дыхание;
• сердечно-сосудистая система: очень часто – сердцебиение, нарушение проводимости в сердце; часто – тахикардия, брадикардия, синусовая брадикардия, трепетание предсердий; нечасто – аритмия, желудочковая тахикардия, выраженное снижение артериального давления; частота неизвестна – ортостатическая гипотензия, уменьшение частоты сердечных сокращений, сердечная недостаточность, фибрилляция желудочков;
• соединительная и костно-мышечная ткань: частота неизвестна – волчаночноподобный синдром;
• кожа и подкожные ткани: нечасто – кожная сыпь и зуд, эритема, крапивница;
• половые органы: нечасто – ЭД (эректильная дисфункция); частота неизвестна – снижение числа сперматозоидов (обратимое);
• общие расстройства: часто – слабость, лихорадка, повышенная утомляемость, боль в грудной клетке.

Передозировка

Основные симптомы передозировки:

• экстракардиальные симптомы: часто – сухость слизистой оболочки полости рта, головная боль, головокружение, нечеткость зрения, тремор, парестезия, запор, тошнота; в очень редких случаях – судороги. Также есть сведения о случае летального исхода. При тяжелом отравлении возможно развитие сонливости, клонико-тонических судорог, парестезии, остановки дыхания и комы;
• со стороны миокарда: трепетание желудочков, желудочковая тахикардия, AV-блокада, расширение комплекса QRS, удлинение интервала PQ, подавление автоматизма синусового узла, фибрилляция желудочков. Снижение сократимости (отрицательный инотропный эффект) может стать причиной выраженного снижения артериального давления, которое в тяжелых случаях может привести к коллапсу.

Выведение пропафенона из организма гемоперфузией малоэффективно. Проведение гемодиализа непродуктивно, что связано с большим V_d и высокой степенью связывания с белками плазмы крови (> 95%).

Показано проведение общих неотложных мероприятий, требуется контроль жизненно важных показателей в палате интенсивной терапии и их коррекция в случае необходимости.

С целью контроля сердечного ритма и артериального давления рекомендуется проведение дефибрилляции, а также инфузии изопротеренола и допамина. Судороги следует купировать внутривенным введением диазепама.

Также в некоторых случаях необходимы общие поддерживающие мероприятия, включая непрямой массаж сердца и подключение к аппарату искусственного дыхания.

Особые указания

Пропафенон способен выявлять бессимптомное течение синдрома Бругада, вызывая бругадоподобные изменения на электрокардиограмме. Сразу же после начала лечения рекомендуется провести обследование для исключения синдрома Бругада и соответствующих изменений на ЭКГ.

У пациентов с электрокардиостимуляторами может потребоваться их перепрограммирование, так как Ритмонорм может влиять на частотный порог и порог чувствительности искусственных водителей ритма.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и сложными механизмами

В период применения Ритмонорма необходимо воздерживаться от управления автомобилем, а также занятий другой деятельностью, требующей высокой концентрации внимания и быстрой реакции.

Применение при беременности и лактации

Согласно инструкции, Ритмонорм во время беременности/лактации должен применяться исключительно под врачебным контролем в случаях, если ожидаемая польза превышает возможный риск. Пропафенон проникает через плацентарный барьер. Концентрация вещества в пуповине составляет приблизительно 30% от концентрации в крови матери.

Не проводились целенаправленные исследования по проникновению пропафенона в грудное молоко. Но есть ограниченные данные о выделении вещества при лактации. Поэтому в период грудного вскармливания Ритмонорм требуется применять с осторожностью.

Применение в детском возрасте

Терапия Ритмонормом пациентам младше 18 лет противопоказана (профиль безопасности не изучался).

При нарушениях функции почек

Нарушение почечной функции является относительным противопоказанием к применению Ритмонорма и, из-за возможной кумуляции пропафенона, требует коррекции режима дозирования под тщательным контролем клинических показателей и электрокардиограммы (ЭКГ).

При нарушениях функции печени

Нарушение печеночной функции является относительным противопоказанием к применению Ритмонорма и, из-за возможной кумуляции пропафенона, требует коррекции режима дозирования под тщательным контролем клинических показателей и ЭКГ.

Применение в пожилом возрасте

Терапию Ритмонормом у пациентов пожилого возраста следует проводить с осторожностью.

Лекарственное взаимодействие

При комплексном применении с местными анестетиками и другими средствами, снижающими сократимость миокарда и/или урежающими частоту сердечных сокращений, возможно усиление побочных действий.

При совместном приеме с венлафаксином, метопрололом, пропранололом, циклоспорином, дигоксином, дезипрамином и теофиллином могут повыситься плазменные концентрации этих препаратов, что требует уменьшения дозы перечисленных лекарственных средств.

При одновременном применении Ритмонорма с циметидином, эритромицином, кетоконазолом, хинидином и грейпфрутовым соком возможно повышение плазменной концентрации пропафенона.

Одновременный прием амиодарона может привести к реполяризации и нарушению проводимости и сопровождаться проаритмогенным действием.

При совместном назначении с лидокаином повышается риск развития побочных явлений лидокаина со стороны центральной нервной системы; с рифампицином – возможно снижение концентрации пропафенона и уменьшение его антиаритмической активности; с непрямыми антикоагулянтами – возможно удлинение протромбинового времени; с пароксетином или флуоксетином – может повыситься концентрация пропафенона и желаемый терапевтический эффект будет достигнут при применении меньших доз препарата.

Аналоги

Аналогами Ритмонорма являются: Пропафен, Пропанорм, Ритмокард, Пропафенон.

Сроки и условия хранения

Хранить в месте, недоступном для детей, при температуре 15-25 °С.

Срок годности – 5 лет.

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту.

Отзывы о Ритмонорме

Пациенты оставляют достаточно противоречивые отзывы о Ритмонорме. Некоторые из них довольны его эффективностью. Другие отмечают, что препарат не оказывает заявленного терапевтического действия. О развитии побочных эффектов сообщают нечасто.

Цена на Ритмонорм в аптеках

Примерная цена на Ритмонорм (таблетки 150 мг, покрытые пленочной оболочкой) за упаковку 50 шт. составляет 371–597 руб.