Легочная эмболия

Легочная эмболия (эмболия легочной артерии, тромбоэмболия легочной артерии, ТЭЛА) – механическое препятствие (обструкция) кровотока в бассейне легочной артерии, обусловленное попаданием в нее эмбола (тромба), что сопровождается выраженным спазмом ветвей легочной артерии, развитием острого легочного сердца, уменьшением сердечного выброса, бронхоспазмом и снижением оксигенации крови.

Из всех аутопсий, ежегодно проводимых в России, легочная эмболия обнаруживается в 4–15% случаев. По статистике 3% хирургических вмешательств в послеоперационном периоде осложняются развитием ТЭЛА, летальный исход при этом наблюдается в 5,5% случаев.

Пациенты с легочной эмболией нуждаются в срочной госпитализации в отделение реанимации.

Эмболия легочной артерии преимущественно наблюдается у людей старше 40 лет.

Причины и факторы риска

В 90% случаев источник тромбов, приводящих к легочной эмболии, располагается в бассейне нижней полой вены (подвздошно-бедренный сегмент, вены малого таза и предстательной железы, глубокие вены голени).

Факторами риска являются:

• злокачественные новообразования (чаще рак легких, желудка и поджелудочной железы);
• заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, митральный порок, миокардиты, инфекционный эндокардит);
• сердечная недостаточность;
• инсульт;
• сепсис;
• воспалительные заболевания кишечника;
• эритремия;
• нефротический синдром;
• ожирение;
• гиподинамия;
• терапия эстрогенами;
• синдром первичной гиперкоагуляции;
• антифосфолипидный синдром;
• недостаточность протеинов С и S;
• недостаточность антитромбина III;
• беременность и послеродовой период;
• дисфибриногенемия;
• эпилепсия;
• травмы;
• послеоперационный период.

Формы заболевания

В зависимости от локализации патологического процесса выделяют следующие виды легочной эмболии:

• эмболия мелких ветвей легочной артерии;
• эмболия долевых или сегментарных ветвей легочной артерии;
• массивная – местом локализации тромба является главный ствол легочной артерии или одна из ее основных ветвей.

В зависимости от объема выключенных из кровотока сосудов выделяют четыре формы легочной эмболии:

• смертельная (объем отключенного легочного артериального кровотока свыше 75%) – приводит к быстрому летальному исходу;
• массивная (объем пораженных сосудов свыше 50%) – отмечаются тахикардия, гипотония, потеря сознания, острая правожелудочковая недостаточность, легочная гипертензия, может развиться кардиогенный шок;
• субмаксимальная (поражается от 30 до 50% легочных артерий) – характеризуется умеренной одышкой, слабовыраженными признаками острой правожелудочковой недостаточности при нормальном уровне артериального давления;
• малая (из кровотока отключено менее 25%) – незначительная одышка, признаков недостаточности правого желудка нет.

Острая массивная легочная эмболия может стать причиной внезапной смерти.

В соответствии с клиническим течением легочная эмболия может принимать следующие формы:

1. Молниеносная (острейшая) – возникает при полной закупорке тромбом обеих основных ветвей или главного ствола легочной артерии. У пациента внезапно возникает и быстро нарастает острая дыхательная недостаточность, резко падает артериальное давление, появляется фибрилляция желудочков. Через несколько минут от начала заболевания наступает летальный исход.
2. Острая – наблюдается при окклюзии основных ветвей легочной артерии, части сегментарных и долевых ветвей. Заболевание начинается внезапно. У больных возникает и быстро прогрессирует сердечная, дыхательная и церебральная недостаточность. Длится 3–5 суток, в большинстве случаев осложняется формированием инфаркта легкого.
3. Затяжная (подострая) – развивается при окклюзии средних и крупных ветвей легочной артерии и характеризуется множественными инфарктами легкого. Патологический процесс длится несколько недель. Постепенно нарастает выраженность правожелудочковой и дыхательной недостаточности. Нередко происходят повторные тромбоэмболии, что может привести к летальному исходу.
4. Рецидивирующая (хроническая) – характеризуется повторными тромбозами долевых и сегментарных ветвей легочной артерии, в результате чего у больного возникают рецидивирующие инфаркты легкого, плевриты, которые обычно носят двусторонний характер. Постепенно нарастает правожелудочковая недостаточность и гипертензия малого круга кровообращения. Рецидивирующая легочная эмболия обычно возникает в послеоперационном периоде, а также у пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми или онкологическими заболеваниями.

При своевременном и адекватном лечении легочной эмболии показатель летальности не превышает 10%, без лечения он достигает 30%.

Симптомы легочной эмболии

Выраженность клинической картины зависит от следующих факторов:

• скорость развития нарушения кровотока в системе легочной артерии;
• размер и количество тромбированных артериальных сосудов;
• степень выраженности нарушений кровоснабжения ткани легких;
• исходное состояние пациента, наличие у него сопутствующей патологии.

Патология проявляется широким клиническим диапазоном от бессимптомного течения до внезапной смерти. Клинические симптомы легочной эмболии не являются специфичными, они свойственны многим другим заболеваниям легких и сердечно-сосудистой системы. Однако их внезапное возникновение и невозможность объяснить их другой патологией (пневмония, инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность) позволяет с высокой долей вероятности предположить у больного эмболию легочной артерии.

В классической клинической картине легочной эмболии выделяют несколько синдромов.

1. Легочно-плевральный. Его признаками являются одышка (вызывается нарушением вентиляции и перфузии легких) и кашель, который у 20% пациентов сопровождается кровохарканьем, болями в области грудной клетки (обычно в ее задненижних отделах). При массивной эмболии развивается выраженный цианоз верхней половины тела, шеи и лица.
2. Кардиальный. Характерны чувство дискомфорта и боли за грудиной, тахикардия, нарушения ритма сердечных сокращений, выраженная артериальная гипотензия вплоть до развития коллаптоидного состояния.
3. Абдоминальный. Возникает несколько реже, чем другие синдромы. Больные жалуются на боль в верхнем отделе живота, возникновение которой связано с растяжением глиссоновой капсулы на фоне правожелудочковой недостаточности или раздражения купола диафрагмы. Другими симптомами абдоминального синдрома являются рвота, отрыжка, парез кишечника.
4. Церебральный. Чаще наблюдается у людей пожилого возраста, страдающих выраженным атеросклерозом артерий головного мозга. Характеризуется потерей сознания, судорогами, гемипарезом, психомоторным возбуждением.
5. Почечный. После выведения пациентов из состояния шока у них может развиться секреторная анурия.
6. Лихорадочный. На фоне воспалительных процессов в плевре и легких у больных повышается температура тела до фебрильных значений. Длительность лихорадки составляет от 2 до 15 дней.
7. Иммунологический. Развивается на второй-третьей неделе от начала заболевания и характеризуется появлением в крови пациентов циркулирующих иммунных комплексов, развитием эозинофилии, рецидивирующего плеврита, пульмонита, появлением на коже уртикароподобной сыпи.

По статистике 3% хирургических вмешательств в послеоперационном периоде осложняются развитием ТЭЛА, летальный исход при этом наблюдается в 5,5% случаев.

Читайте также:

7 причин заняться плаванием

Бег трусцой: от инфаркта или навстречу проблемам?

6 видов рака, которые успешно лечатся

Диагностика

При подозрении на эмболию легочной артерии назначают комплекс лабораторно-инструментального обследования, включающий:

• рентгенографию органов грудной клетки – признаками легочной эмболии являются: ателектаз, полнокровие корней легких, симптом ампутации (внезапный обрыв хода сосуда), симптом Вестермарка (локальное уменьшение легочной васкуляризации);
• вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких – признаками высокой вероятности легочной эмболии являются: нормальная вентиляция и снижение перфузии в одном или нескольких сегментах (диагностическая ценность метода снижается при перенесенных в прошлом эпизодов ТЭЛА, опухолях легкого и хронической обструктивной болезни легких);
• ангиопульмонография – классический метод диагностики легочной эмболии; критериями для постановки диагноза служат обнаружение контура тромба и внезапный обрыв ветви легочной артерии;
• электрокардиография (ЭКГ) – позволяет выявить косвенные признаки легочной эмболии и исключить инфаркт миокарда.

Дифференциальная диагностика проводится с нетромботической эмболией легочной артерии (опухолевой, септической, жировой, амниотической), психогенной гипервентиляцией, переломом ребер, пневмонией, бронхиальной астмой, пневмотораксом, перикардитом, сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда.

Лечение легочной эмболии

Пациенты с легочной эмболией нуждаются в срочной госпитализации в отделение реанимации. Медикаментозное лечения легочной эмболии на первом этапе заключается во введении гепарина, антикоагулянтов непрямого действия и фибринолитических средств.

Эмболия легочной артерии преимущественно наблюдается у людей старше 40 лет.

При выраженной артериальной гипотензии проводят инфузионную терапию, применяют дофамин, Добутамин, Адреналина гидрохлорид. При рецидивирующем клиническом течении легочной эмболии длительным курсом или пожизненно назначают непрямые антикоагулянты, ацетилсалициловую кислоту (Аспирин), производят установку кавафильтра, препятствующего попаданию тромбов в нижнюю полую вену.

Развитие инфаркт-пневмонии является показанием для назначения антибиотиков широкого спектра действия.

При массивной эмболии легочной артерии и неэффективности проводимой консервативной терапии проводится хирургическое вмешательство одним из двух способов:

• закрытая эмболэктомия при помощи аспирационного катетера;
• открытая эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения.

Хирургическое лечение легочной эмболии сопровождается довольно высоким риском осложнений и летального исхода.

Возможные последствия и осложнения

Острая массивная легочная эмболия может стать причиной внезапной смерти. В тех случаях, когда успевают сработать компенсаторные механизмы, больной не погибает сразу, но у него быстро нарастают вторичные нарушения гемодинамики, которые при отсутствии своевременного лечения приводят к летальному исходу. Возможными последствиями легочной эмболии могут стать:

• острое легочное сердце;
• пневмония;
• плеврит;
• абсцесс легкого;
• гангрена легкого.

Прогноз

При своевременном и адекватном лечении легочной эмболии показатель летальности не превышает 10%, без лечения он достигает 30%. Прогноз хуже у лиц с предшествующими заболеваниями сердца или легких.

Примерно у 1% пациентов, перенесших эмболию легочной артерии в отдаленном периоде, развивается хроническая легочная гипертензия.

Из всех аутопсий, ежегодно проводимых в России, легочная эмболия обнаруживается в 4–15% случаев.

Профилактика

С целью профилактики легочной эмболии в предоперационную подготовку пациентов при наличии факторов риска включают:

• пневматическую компрессию;
• ношение компрессионного белья (эластичных чулок);
• малые дозы гепарина.

В послеоперационном периоде подкожно вводят небольшие дозы гепарина, назначают непрямые антикоагулянты.

При рецидивирующем течении легочной эмболии непрямые антикоагулянты назначают пожизненно, решают вопрос об установке кавафильтра.

Источники

1. Ватутин Н.Т., Тарадин Г.Г., Канишева И.В., Борт Д.В., Загоруйко А.Н. Роль интервенционных методов в лечении острой легочной эмболии. 2018. Архивъ внутренней медицины;
2. Игнатенко Г.А., Тарадин Геннадий Геннадьевич, Ватутин Н.Т., Канишева И.В. Современные взгляды на антикоагулянтную и тромболитическую терапию острой легочной эмболии. 2019. Архивъ внутренней медицины;
3. Серебрянский Ю. Б., Староверов И. Н., Бырихин Е. Н., Ларионов Н. А. Профилактика лёгочной эмболии у пациентов высокой степени риска результаты различных тактических подходов. 2008. Bulletin of the International Scientific Surgical Association;
4. Немирова Светлана Владимировна, Кузнецов Александр Николаевич, Медведев Александр Павлович, Кодзоева Луиза Висангиреевна, Кринина Инна Владимировна, и др. Сложности и ошибки диагностики эмболии легочных артерий в многопрофильном стационаре. 2013. Медицинский вестник Северного Кавказа;
5. Немирова Светлана Владимировна, Медведев Александр Павлович, Сухачева Н. Н., Рыбинский А. Д., Максимов Антон Леонидович, и др. Опыт организации стационарной медицинской помощи при эмболии легочных артерий. 2013. Медицинский альманах;
6. Спринджук М. В., Адзерихо И. Э., Лаптева И. М., Дергачев А. В. Профилактика лёгочной эмболии у пациентов высокой степени риска результаты различных тактических подходов. 2008. Новости хирургии.

Видео с YouTube по теме статьи: