Лейкоз у детей

Лейкоз у детей – системное заболевание крови, для которого характерно замещение нормального костномозгового кроветворения пролиферацией менее функционально активных и дифференцированных клеток – ранних предшественников клеток лейкоцитарного ряда.

Лейкоз у детей в отсутствие специфического лечения приводит к летальному исходу в 100% случаев. Современная полихимиотерапия позволяет добиться стойкой ремиссии заболевания у 50–90% детей.

В общей структуре онкологической заболеваемости детей и подростков на долю лейкоза приходится от 30 до 50%. Заболевание встречается с частотой 4-5 случаев на 100 000 детей. Наиболее часто лейкоз поражает детей в 2–5 лет.

В последние годы отмечается стойкая тенденция к увеличению заболеваемости детей лейкозами.

Причины лейкоза у детей и факторы риска

Точный механизм развития лейкоза у детей остается не выясненным до конца. Доказано, что определенную роль в повышении риска развития заболевания играют следующие факторы:

• иммунные и гормональные нарушения в организме ребенка;
• наследственная предрасположенность;
• инфицирование онкогенными штаммами вирусов, например, вирусом Эпштейна – Барр;
• ионизирующая радиация;
• интоксикация химическими веществами, солями тяжелых металлов;
• контакт с промышленными токсинами.

У детей, перенесших лучевую или химиотерапию по поводу какого-либо другого онкологического заболевания, в дальнейшем может развиться вторичный лейкоз.

Большинство специалистов рассматривают причины лейкоза у детей с точки зрения клоновой концепции и мутационной теории. Под влиянием факторов риска у ребенка может произойти мутация ДНК кроветворной клетки. В результате нарушается ее генетический код, что становится причиной бесконтрольного роста и нарушения дифференцирования. Фактически лейкозные клетки представляют собой клоны мутировавшей кроветворной клетки, которые не только не способны к дифференцированию и дальнейшему созреванию, но и подавляют ростки нормального кроветворения.

При рецидивах острого лейкоза у детей решается вопрос о необходимости трансплантации костного мозга.

Бластные (лейкозные) клетки попадают в системный кровоток и разносятся по всему организму, приводя к лейкемической инфильтрации внутренних органов и тканей. Они могут преодолевать и гематоэнцефалический барьер, способствуя развитию нейролейкоза – патологического состояния, связанного с лейкемической инфильтрацией вещества и оболочек головного мозга.

Повышенный риск развития лейкоза отмечается у детей, страдающих следующими заболеваниями:

• болезнь Дауна;
• анемия Фанкони;
• синдром Блума;
• синдром Вискотт – Олдрича;
• синдром Клайнфельтера;
• синдром Ли – Фраумени;
• первичные иммунодефициты (атаксия-телеангиэктазия Луи – Барр, Х-сцепленная агаммаглобулинемия);
• полицитемия.

Формы заболевания

В зависимости от длительности заболевания лейкоз у детей подразделяется на острую (менее двух лет) и хроническую (свыше двух лет) формы. В абсолютном большинстве у детей наблюдается острый лейкоз. Хроническая форма заболевания диагностируется не более чем в 3% всех случаев. В качестве особой формы рассматривается врожденный лейкоз у детей.

Острые лейкозы в зависимости от морфологических особенностей опухолевых клеток подразделяются на два вида.

1. Лимфобластный. К его развитию приводит бесконтрольное деление лимфобластов – незрелых лимфоцитов. В свою очередь, он подразделяется на три типа: с малыми лимфобластами (L1), с большими полиморфными лимфобластами (L2) и с полиморфными большими лимфобластами с вакуолизацией цитоплазмы (L3). Острые лимфобластные лейкозы у детей по антигенным маркерам делятся на В-клеточные (1–3%), Т-клеточные (15–25%) и О-клеточные (70-80%). В педиатрической практике чаще всего наблюдается лимфобластный лейкоз L;
2. Нелимфобластный. Данная форма лейкозов у детей в зависимости от преобладания определенного типа бластных клеток подразделяется на малодифференцированную миелобластную (М1), высокодифференцированную миелобластную (М2), промиелоцитарную (М3), миеломонобластную (М4), монобластную (М5), эритромиелозную (М6), мегакариоцитарную (М7), эозинофильную (М8), недифференцированную (М0) формы.

Для подтверждения диагноза проводится лабораторное исследование картины периферической крови и пунктата красного костного мозга.

Стадии заболевания

Выделяют три стадии лейкоза у детей.

1. Острая. Начинается от момента появления первых клинических признаков лейкоза у детей и продолжается до улучшения клинико-гематологических показателей на фоне проводимой терапии.
2. Неполная или полная ремиссия. При достижении полной ремиссии в пунктате красного костного мозга выявляют менее 5% бластных клеток. Неполная ремиссия характеризуется нормализацией клинических показателей и гемограммы, содержанием в костном мозге от 5 до 20% бластных клеток.
3. Рецидив. На фоне благополучной картины крови возникает лейкозная инфильтрация ткани легких, яичек, нервной системы и других органов.

Симптомы лейкоза у детей

Клиническая картина лейкоза у детей обычно развивается постепенно, с преобладанием неспецифических симптомов:

• повышенная утомляемость;
• нарушения сна;
• боли в костях и суставах;
• снижение аппетита;
• повышение температуры тела.

В редких случаях лейкоз у детей манифестирует остро с выраженным геморрагическим или интоксикационным синдромом.

Со временем у детей развивается выраженная бледность слизистых оболочек и кожных покровов. В дальнейшем кожа приобретает землистый или желтушный оттенок. Лейкозная инфильтрация слизистых оболочек способствует частым тонзиллитам, стоматитам, гингивитам. Инфильтрация бластными клеток селезенки и печени клинически проявляется развитием гепатоспленомегалии, слюнных желез – сиаладенопатией, а лимфатических узлов – лимфаденопатией.

У детей, перенесших лучевую или химиотерапию по поводу какого-либо другого онкологического заболевания, в дальнейшем может развиться вторичный лейкоз.

Угнетение нормального костномозгового кроветворения приводит к появлению ряда синдромов:

• анемический (миелофтизная анемия) – его развитие связано с нарушением созревания эритроцитов, а также часто возникающими кровотечениями;
• геморрагический – обусловлен сниженным содержания в крови тромбоцитов, проявляется кожными геморрагиями (петехиями, экхимозами), носовыми, маточными, легочными, желудочно-кишечными кровотечениями;
• инфекционный – из-за нарушения образования зрелых лейкоцитов организм оказывается беззащитным перед инфекциями. Частые инфекционно-воспалительные заболевания принимают тяжелое течение, нередко перерастают в сепсис и становится причиной гибели больного;
• интоксикационный – проявляется снижением массы тела, гипергидрозом, лихорадкой, выраженной общей слабостью, тошнотой и рвотой, анорексией, гипотрофией.

Лейкозы у детей обычно сопровождаются развитием кардиоваскулярных расстройств, признаками которых являются:

• снижение сердечного выброса (по данным ЭхоКГ);
• диффузные изменения миокарда (по данным ЭКГ);
• расширение границ сердца (по данным рентгенологического исследования органов грудной клетки);
• аритмии;
• тахикардия.

Читайте также:

13 причин субфебрильной температуры

Как поднять иммунитет ребенку?

4 основные причины отсутствия аппетита

Диагностика

При подозрении на лейкоз дети направляются к детскому онкогематологу. Для подтверждения диагноза проводится лабораторное исследование картины периферической крови и пунктата красного костного мозга.

При остром лейкозе у детей в общем анализе крови выявляют следующие изменения:

• анемия;
• ретикулоцитопения;
• тромбоцитопения;
• лейкоцитоз (значительно реже лейкопения);
• увеличение СОЭ;
• базофилопения;
• эозинофилопения;
• бластемия.

Одним из основных лабораторных признаков лейкоза у детей (острая форма) является отсутствие между бластными и зрелыми клетками промежуточных форм лейкоцитов (юных, палочкоядерных).

В редких случаях лейкоз у детей манифестирует остро с выраженным геморрагическим или интоксикационным синдромом.

При подозрении на лейкоз детям обязательно выполняют стернальную пункцию с последующим лабораторным исследованием полученного пунктата (миелограмма). Диагноз считается подтвержденным при обнаружении содержания бластных клеток более 30%.

До постановки окончательного диагноза детям не следует назначать глюкокортикоиды, которые способствуют разрушению бластных клеток, что может затруднить процесс диагностики.

Если лабораторные данные не позволяют четко и однозначно поставить диагноз, показана пункция подвздошной кости (трепанобиопсия).

С целью определения различных форм лейкоза у детей выполняют различные виды цитогенетических, иммунологических и цитохимических исследований.

Биохимическое исследование крови при лейкозе у детей имеет вспомогательное значение. Оно выявляет:

• гипофибриногенемию – возникает вследствие сопутствующего ДВС-синдрома;
• гиперурикемию – обусловлена укороченным жизненным циклом клеток.

Для выявления возможных метастазов в разных анатомических областях проводят инструментальную диагностику:

• рентгенографию органов грудной клетки;
• УЗИ мошонки (у мальчиков);
• УЗИ органов брюшной полости;
• УЗИ слюнных желез;
• УЗИ лимфатических узлов;
• компьютерную и магниторезонансную томографию головы, грудной и брюшной полости, малого таза.

При подозрении на развитие нейролейкоза ребенок должен быть направлен на консультацию к детскому неврологу. Для подтверждения диагноза необходимо выполнение офтальмоскопии, рентгенографии черепа, исследования спинномозговой жидкости, полученной в ходе люмбальной пункции.

Дети со второй ремиссией являются основными кандидатами на проведение трансплантации костного мозга.

Лейкоз у детей требует дифференциальной диагностики с лейкозоподобной реакцией организма транзиторного характера, которая может возникать на фоне сепсиса, цитомегаловирусной инфекции, инфекционного мононуклеоза, коклюша и туберкулеза.

Лечение лейкоза у детей

Целью лечения лейкозов у детей является достижение полной ремиссии. Ребенок госпитализируется в онкологическую клинику и помещается в стерильный бокс для профилактики инфекционных осложнений.

Для уничтожения лейкозного клона проводят полихимиотерапию. Выбор схемы лечения осуществляется с учетом формы и стадии заболевания, общего состояния ребенка, наличия или отсутствия у него сопутствующей патологии, возраста.

При рецидивах острого лейкоза у детей решается вопрос о необходимости трансплантации костного мозга. Если ее проведение целесообразно, при помощи лучевой терапии или химиотерапии в сверхвысоких дозах полностью уничтожают лейкозные клетки, после чего производят трансплантацию. После этой процедуры шансы выжить у ребенка с тяжелым лейкозом повышаются.

Проводится и симптоматическое лечение, которое включает:

• трансфузию эритроцитарной и тромбоцитарной массы;
• антибиотикотерапию;
• гемостатическую терапию;
• дезинтоксикационную терапию.

Возможные последствия и осложнения

Лейкоз у детей может привести к развитию грозного осложнения – нейролейкоза, связанного с лейкемической инфильтрацией нервных стволов, вещества и оболочек головного и спинного мозга. Клиническими проявлениями нейролейкоза являются:

• головная боль, головокружение;
• тошнота, рвота;
• ригидность затылочных мышц;
• диплопия (двоение в глазах);
• парезы конечностей;
• нарушения кожной чувствительности;
• расстройство функций тазовых органов.

Говорить о полном выздоровлении можно только при длительности ремиссии свыше 6-7 лет.

Прогноз

Прогноз при лейкозе у детей зависит от многих факторов (стадия на момент диагностирования, возраст ребенка, цитоиммунологический вариант, наличие или отсутствие сопутствующей патологии). Факторами, отягощающими прогноз, являются:

• возраст младше двух или старше одиннадцати лет;
• лимфаденопатия и/или гепатоспленомегалия;
• нейролейкоз;
• В- или Т-клеточный вариант заболевания;
• бластный гиперлейкоцитоз.

Факторы, улучшающие прогноз:

• начало лечения на ранней стадии лейкоза;
• возраст ребенка от 2 до 11 лет;
• женский пол;
• лимфобластный острый лейкоз типа L

Лейкоз у детей в отсутствие специфического лечения приводит к летальному исходу в 100% случаев. Современная полихимиотерапия позволяет добиться стойкой ремиссии заболевания у 50–90% детей. Говорить о полном выздоровлении можно только при длительности ремиссии свыше 6-7 лет.

При рецидиве в большинстве случаев химиотерапия позволяет добиться повторной ремиссии. Дети со второй ремиссией являются основными кандидатами на проведение трансплантации костного мозга.

Во время ремиссии, для предотвращения рецидива лейкоза, детям противопоказано проведение физиотерапевтических процедур и резкое изменение климатических условий.

Профилактика

Специфическая профилактика лейкоза не разработана.

Определенную роль в предупреждении возможных мутаций ДНК кроветворных клеток играют следующие мероприятия:

• ограничение воздействие на ребенка ионизирующей радиации – к проведению рентгенологического исследования у детей должны быть четкие показания;
• предотвращение контакта детей с продуктами, содержащими в себе бензол (бензин, пестициды, смазочные материалы);
• предотвращение пассивного курения ребенком;
• правильное питание детей, полностью соответствующее их возрастным потребностям;
• активный образ жизни (регулярные прогулки на свежем воздухе, занятия спортом);
• соблюдение режима дня.

В общей структуре онкологической заболеваемости детей и подростков на долю лейкоза приходится от 30 до 50%. Наиболее часто лейкоз поражает детей в 2–5 лет.

Чтобы выявить лейкоз на ранней стадии, когда лечение наиболее эффективно, необходимо тщательно следить за состоянием здоровья детей. Следует регулярно проходить профилактические осмотры, включая сдачу крови на анализ. При появлении у ребенка общей слабости, потливости, повышения температуры тела, болей в суставах и костях следует обязательно обратиться к врачу и провести исследование состава периферической крови.

Источники

1. Вильчевская Е.В., Коломенская С.А., Марченко Е.Н. Острый лейкоз у детей. 2014. Здоровье ребенка;
2. Нагорная Н.В., Вильчевская Е.В., Дудчак А.П., Бордюгова Е.В., Марченко Е.Н. Острый лейкоз у детей. 2013. Здоровье ребенка;
3. Огнева Е. Ю., Бишарова Г. И. Иммунофенотипическая диагностика лейкозов у детей. 2006. Acta Biomedica Scientifica;
4. Карпов В.В., Абаева Н.Г., Андриященко И.И., Бормашева Н.И., Дисенбаева Л.Г., и др. Ревматоидные маски лейкозов у детей. 2014. Журнал фундаментальной медицины и биологии;
5. Масчан М. А., Мякова Н. В. Острый лимфобластный лейкоз у детей. 2006. Онкогематология;
6. Отто Наталья Юрьевна, Штепо Марина Владимировна, Отто Александра Игоревна, Тутаева Малика Руслановна, Шахбанова Айшат Магомедовна, и др. Иммунофенотипическая диагностика лейкозов у детей. 2019. Главный врач Юга России.

Видео с YouTube по теме статьи: