Замершая беременность

Замершая беременность – это одна из форм невынашивания плода, для которой характерно полное прекращение развития и гибель эмбриона или плода. Обычно развивается в I-II триместре, у первородящих женщин старше 30 лет.

Нормальная беременность длится 40 акушерских недель от момента последней менструации. В первом триместре закладываются органы плода, к концу первого триместра полностью оформляется плацента, через которую плод получает питательные вещества, а также удаляются конечные продукты обмена. С 28-ой недели плод считается жизнеспособным. Если развитие плода прекращается до этого времени без изгнания из полости матки, такая беременность называется замершей.

Несмотря на то, что спасти плод не представляется возможным, при условии своевременного и адекватного лечения замершей беременности прогноз для жизни, здоровья и последующей возможности зачатия, вынашивания и благополучного завершения беременности благоприятный.

На долю замерших приходится 10–15% случаев всех беременностей.

Причины замершей беременности и факторы риска

Механизм развития замершей беременности до конца не изучен. Предположительно беременность прекращает развиваться по причине аномалий развития плода, пороков, несовместимых с жизнью. Нередко такой патологический процесс развивается на фоне гормонального дисбаланса у матери (сниженная продукция прогестерона, повышенный уровень андрогенов).

Привести к прекращению развития беременности способны инфекционные заболевания, чаще урогенитальные, но и могут быть и любой другой локализации. Инфекционный агент способен проникать в полость матки из отделов репродуктивной системы, которые расположены ниже (восходящий путь инфицирования), и инфицировать амниотическую жидкость. Плод заглатывает околоплодные воды, инфекция распространяется, поражая кожу, легкие, желудочно-кишечный тракт плода, что приводит к его антенатальной гибели. Нисходящий путь заражения может быть обусловлен хламидийной или гонорейной инфекцией, в этом случае инфекция проникает из хронических очагов воспаления в яичниках и маточных трубах. Наиболее высок риск развития замершей беременности в случае развития у беременной женщины краснухи, токсоплазмоза или инфицирования цитомегаловирусом, так как при этом возбудитель поражает центральную нервную систему плода, вызывая формирование тяжелых аномалий, часто несовместимых с жизнью.

На втором-третьем месяце эмбриогенеза патологический процесс может развиться на фоне антифосфолипидного синдрома. Плод при этом недополучает питательные вещества и прекращает развиваться. По данным статистики, без проведения необходимой терапии женщин, имеющих антифосфолипидные антитела, смерть эмбриона или плода происходит в 90–95% случаев.

При развитии патологического состояния в I триместре беременности и отсутствии признаков инфекционно-воспалительного процесса может быть выбрана выжидательная тактика.

Кроме перечисленных, причиной замершей беременности становятся:

• резус-конфликт матери и плода – развивается у женщин с отрицательным резус-фактором и повторной беременностью резус-положительным плодом;
• тератозооспермия – наличие в эякуляте отца большого количества сперматозоидов с измененной морфологией.

К факторам риска относятся:

• нарушения менструального цикла;
• мертворождение, множественные выкидыши, аборты в анамнезе;
• эндокринные заболевания;
• сердечно-сосудистая патология;
• заболевания почек;
• прием некоторых лекарственных средств;
• воздействие на организм ионизирующего излучения;
• недостаточное пребывание на свежем воздухе;
• нерациональное питание;
• чрезмерные физические и/или психические нагрузки;
• ношение тесной, сдавливающей внутренние органы одежды;
• вредные привычки;
• производственные вредности;
• резкая смена климата.

Формы замершей беременности

В зависимости от результатов УЗИ выделяют две формы замершей беременности:

• анэмбриония;
• гибель эмбриона или плода.

Эхографически анэмбриония подразделяется на два типа:

1. Эмбрион не визуализируется, размеры матки соответствуют пятой-седьмой неделе беременности, средний диаметр плодного яйца не превышает 2-2,5 см.
2. Отсутствие эмбриона или визуализация его остатков, рост плодного яйца с нормальной скоростью, закладка ворсинчатого хориона четко не выявляется.

Симптомы замершей беременности

Стандартная гинекологическая картина при замершей беременности отсутствует.

Для патологического процесса в I триместре характерно снижение базальной температуры тела, происходит улучшение общего состояния женщины – исчезает тошнота, имевшая место ранее, напряжение и болезненность молочных желез, стабилизируется психоэмоциональное состояние. В ходе гинекологического осмотра отмечается отсутствие увеличения матки, которое бы соответствовало сроку беременности. Замершая на ранних этапах беременность может не иметь клинических проявлений вплоть до самопроизвольного аборта. Если не происходит самопроизвольного выкидыша, повышается температура тела, появляется озноб, резко ухудшается общее состояние пациентки.

При длительном нахождении погибшего плода в полости матки прогноз ухудшается.

Признаком замершей беременности после 18-20-й недели является отсутствие двигательной активности плода. Возникновение кровотечения, а также боли в нижней части живота, которая может иррадиировать в поясницу, свидетельствует о начале процесса отторжения погибшего плода организмом.

В медицинской литературе описаны крайне редкие случаи, когда погибший плод мумифицируется, и замершая беременность сохраняется на долгие годы, не вызывая у пациентки никаких субъективных ощущений, но приводя к бесплодию.

Читайте также:

5 опасений будущих рожениц

10 малоизвестных фактов о младенцах

7 мифов о поздней беременности

Диагностика

В ходе диагностики замершей беременности проводят сбор жалоб и анамнеза, объективный осмотр, инструментальные и лабораторные исследования. Иногда случившееся не обращает на себя внимания пациентки и обнаруживается только акушером-гинекологом, наблюдающим беременность, во время планового осмотра.

При подозрении на замершую беременность проводят лабораторное определение уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в крови. В случае гибели плода уровень ХГЧ снижается и не соответствует нормам, установленным для имеющегося срока беременности.

С целью обнаружения возможных инфекционных заболеваний прибегают к методу полимеразной цепной реакции, микробиологическому исследованию содержимого влагалища. Может потребоваться исследование крови на содержание тех или иных гормонов, определение коагулограммы, генетический анализ и пр.

Из методов инструментальной диагностики используется УЗИ органов малого таза. В ходе исследования обнаруживается, что признаки жизнедеятельности плода (сердцебиение, двигательная активность) отсутствуют. При анэмбрионии эмбрион отсутствует в плодном яйце после 7-й недели беременности, размер плодного яйца при этом не соответствует норме предполагаемого гестационного возраста.

Наиболее высок риск развития замершей беременности в случае развития у беременной женщины краснухи, токсоплазмоза или инфицирования цитомегаловирусом.

В ряде случаев размер плодного яйца соответствует норме, однако визуализируется эмбрион меньших размеров без сердцебиения. В случае недавней гибели плода видны плодное яйцо и плод без признаков жизнедеятельности. При более продолжительном пребывании погибшего плода в полости матки его визуализация невозможна, структура плодного яйца резко изменяется (определяется деформация, нечеткие форма и контуры плодного яйца, множественные перетяжки и пр.). К признакам гибели плода на более поздних сроках относятся выраженное маловодие и повреждение костей черепа плода со смещением костных отломков и захождением одного отломка за другой.

Лечение

При развитии патологического состояния в I триместре беременности и отсутствии признаков инфекционно-воспалительного процесса может быть выбрана выжидательная тактика. В таких случаях снижение уровня ХГЧ, как правило, приводит к маточным сокращениям и изгнанию плодного яйца из полости матки.

В отсутствие самопроизвольного аборта необходимо удалить эмбрион или плод из полости матки. При развитии патологического процесса в первые два месяца беременности чаще всего проводится искусственный аборт при помощи гормональных лекарственных средств (медикаментозный аборт). С этой целью используют комбинацию антагониста прогестерона и аналога простагландина Е1, которые вызывают маточные сокращения. После изгнания плода показано проведение гистероскопии – процедуры, которая в случае необходимости из диагностической переходит в лечебную, позволяя удалить оставшиеся в матке элементы плодного яйца или плаценты.

Обычно замершая беременность развивается в I-II триместре, у первородящих женщин старше 30 лет.

На более поздних сроках прибегают к оперативному удалению плодного яйца. В I-II триместре беременности может применяться вакуумная аспирация – извлечение плодного яйца из полости матки при помощи специального вакуумного отсоса. Данная манипуляция обычно проводится без расширения шейки матки (в некоторых случаях требуется использование металлических расширителей, при помощи которых шейка матки открывается для введения необходимых абортивных инструментов). В ходе операции в матку вводится катетер, который прикреплен к отсосу, в полости матки создается равномерное отрицательное давление, при этом плодное яйцо независимо от его локализации отделяется от стенки. После вакуумной аспирации пациентке показано ультразвуковое исследование органов малого таза. В случае неполного аборта проводится повторная процедура, в некоторых случаях остатки тканей выскабливают кюреткой. К преимуществам метода относятся низкая травматичность, возможность проведения вакуумной аспирации в амбулаторных условиях, простота и непродолжительность процедуры (2–5 минут), а также короткий восстановительный период.

При невозможности удаления плодного яйца методом вакуумной аспирации прибегают к выскабливанию при замершей беременности. Данное оперативное вмешательство проводится в условиях стационара и заключается в чистке (кюретаже) матки с целью удаления плодных оболочек и погибшего эмбриона (хирургический аборт). При обнаружении у пациентки с замершей беременностью гиперкоагуляции, гиперагрегации, диссеминированного внутрисосудистого свертывания перед выскабливанием необходима подготовка в виде корригирующей терапии (введение кровезаменителей, свежезамороженной плазмы, антигеморрагических препаратов). В ходе выскабливания при замершей беременности расширяют канал шейки матки, после чего кюреткой выскабливают плодное яйцо вместе с плацентой и слизистой оболочкой матки. Выскабливание при замершей беременности осуществляется под общей или местной анестезией. В раннем послеоперационном периоде показана антикоагулянтная и антиагрегантная терапия.

Стандартная гинекологическая картина при замершей беременности отсутствует.

При обнаружении патологии во II триместре беременности погибший плод также может удаляться путем проведения искусственных родов.

После удаления эмбриона или погибшего плода его отправляют на гистологическое исследование. При подозрении на наличие хромосомных патологий показано генетическое исследование зародыша.

После оперативного вмешательства пациенткам проводится медикаментозная терапия. В целях профилактики инфекционно-воспалительного процесса при существующем риске его развития назначаются противовоспалительные и антибактериальные препараты. Немаловажное значения для возможности рождения ребенка в дальнейшем имеет восстановление функциональности эндометрия. С этой целью назначается иммунокорригирующая, гормональная и общеукрепляющая терапия. С целью предотвращения образования спаек, восстановления эндометрия, нормализации функций яичников прибегают к физиотерапии (магнитотерапия, ультразвуковая терапия, водо- и грязелечение, гирудотерапия, гинекологический массаж).

Симптоматическое лечение замершей беременности на этапе восстановления может включать прием обезболивающих, седативных препаратов, витаминных комплексов. В ряде случаев для восстановления психоэмоционального состояния женщинам требуется консультация психолога или психотерапевта.

После проведенного лечения замершей беременности рекомендуется в течение 6–12 месяцев воздерживаться от планирования следующей беременности. В этот период могут назначаться гормональные контрацептивы, как с целью собственно контрацепции, так и с целью нормализации гормонального фона, менструального цикла.

Возможные осложнения и последствия

В отсутствие своевременной диагностики и правильно подобранного лечения замершей беременности существует риск развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). При этом состоянии высока вероятность летального исхода.

Привести к прекращению развития беременности способны инфекционные заболевания, чаще урогенитальные, но и могут быть и любой другой локализации.

К осложнениям, которые могут развиться после хирургического вмешательства, относятся нарушения менструального цикла, воспалительные заболевания репродуктивных органов, перфорация матки, псевдоэмболия, острая кровопотеря, сепсис, повышенный риск развития осложнений при следующей беременности.

Прогноз

Несмотря на то, что спасти плод не представляется возможным, при условии своевременного и адекватного лечения замершей беременности прогноз для жизни, здоровья и последующей возможности зачатия, вынашивания и благополучного завершения беременности благоприятный. При длительном нахождении погибшего плода в полости матки прогноз ухудшается.

Профилактика

С целью профилактики развития замершей беременности рекомендуется:

• своевременное лечение гормональных патологий, инфекционных и других заболеваний, которые могут обусловить возникновение замершей беременности;
• медико-генетическое консультирование при планировании беременности;
• отказ от вредных привычек;
• рациональное питание;
• избегание стрессовых ситуаций;
• рациональный режим труда и отдыха;
• достаточный ночной сон.

Источники

1. Аманова А.М., Аскеров А.А. Осложнения замершей беременности. 2016. Новый взгляд. Международный научный вестник;
2. Аманова Асель Мырзакимовна Реабилитация после замершей беременности. 2016. Universum: медицина и фармакология;
3. Раджабова Х.С., Гогохия И.Н. Клинические и патоморфологические аспекты замершей беременности. 2015. Смоленский медицинский альманах;
4. Траль Татьяна Георгиевна, Толибова Гулрухсор Хайбуллоевна, Сердюков Святослав Владимирович, Полякова Виктория Олеговна Морфофункциональная оценка причин замершей беременности в первом триместре. 2013. Журнал акушерства и женских болезней;
5. Кармышев А.О., Рыскельдиева В.Т. Социально-демографические и медицинские факторы риска развития замершей беременности. 2014. Медицина Кыргызстана.

Видео с YouTube по теме статьи: